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学术推送 | 孤独症谱系障碍儿童的识别、评估和管理——干预篇

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2024-10-17 05:24

报告指出，治疗孤独症儿童的目标是（1）尽量减少核心障碍（社交沟通以及重复性行为和有限的兴趣）和并发缺陷;（2）通过促进学习和掌握适应性技能来最大化个体的功能独立性；（3）消除、减少或预防可能影响功能的问题行为。总体而言，干预治疗应实现个性化，适当且密集，并通过相关数据来评估和调整干预措施。所有的干预措施应基于坚实的理论构架，严格的方法论和证明干预有效性的科学证据。

报告中还指出，以 应用行为分析（ABA）为代表的一系列循证干预可以有效帮助孤独症谱系障碍儿童。下面为大家介绍最新版临床报告中提及的干预方法。

应用行为分析

Applied Behavior Analysis, ABA

绝大多数循证治疗模型都基于ABA的原理。ABA的定义为“基于学习理论的原理，系统地应用干预措施，以在有意义的程度上改善社会重要行为，并证明所采用的干预措施有助于改善行为的过程。”使用ABA原理来治疗ASD症状的方法表明，可以通过强化和沟通及其他技能习得相关的技能来改变表现出来的行为。因此， ABA治疗可以实现新技能的发展（如社交参与） 并最小化那些干扰儿童进步的行为（如攻击性行为）。

ABA的干预措施可以是成人主导的高度结构化的直接干预方法（如回合式教学等），也可以是游戏或日常活动等自然环境下，由儿童主导、实施的干预方法。 确定采取何种干预措施行为，需要干预者、儿童及其家人合作，共同确定需要发展和维持的合适目标。

ABA项目通常由经过行为分析国际认证的专业人员设计和监督。目前，（美国）大多数州都向 注册行为分析师（BCBA、BCaBA）颁发证书。ABA干预方法可由医生或有执照的心理分析师开处方或推荐。

针对幼儿的全面的ABA干预，也称为早期密集行为干预，已得到一些随机对照实验和大量单一被试文献的支持。仅考虑相关的随机对照实验时，很少有足够的证据支持针对12岁以下儿童或青少年的干预措施。然而研究发现， 12岁以下的儿童如果每周接受更多小时数的ABA干预，会更有可能实现其计划中的个性化目标。在回顾性研究中，更密集的ABA干预也往往意味着最佳的干预成果。

在某些情况下，针对严重的问题行为，例如危及安全的问题行为，必须优先考虑采取行为干预措施。无论该孤独症学生是否正在根据IDEA获得正式的ABA干预，其家庭都可以要求通过在学校环境中使用行为原理和功能性行为评估（FBA）来评估儿童的挑战性行为。然后可以把要干预的目标症状分为可逐步解决的几个部分（即进行任务分析）。一旦了解了行为形成的原因，就可以实施行为改善计划。

发展关系为导向的干预

Developmental Relationship-Focused Interventions

发展理论是幼儿干预策略的理论来源之一，该理论侧重于探究照料者的反应能力水平与儿童的社会交往发展之间的关系。 儿童通过与他人的互动学会沟通和调节情绪，并为日益复杂的思维和社会互动奠定基础。因此，旨在促进孤独症儿童社会发展的发展模型期望 通过训练来提升成年人（即干预者，父母或照料者）的反应能力水平，如他们可以模仿、参与儿童发起的游戏等。这种干预方法有可能解决ASD的核心症状，例如共同注意力，模仿和社会参与等。

干预的发展模型侧重于 教导成年人使用非定向互动策略，以促进儿童在游戏中互动和交流的发展。其中一种为人所熟知的方法，就是DIRFloortime（地板时光）。在一项随机对照实验中，研究者在2至5岁的儿童中比较了这种干预方法和社区干预，研究结果表明，尽管两组儿童在智力和语言分数上并无差异，但是使用此种干预方法的的儿童表现出更好的社交反应。未来需要更多的研究来评估这一干预方法的效能。

自然发展行为干预

Naturalistic Developmental Behavioral Intervention

自然发展行为干预（NDBIs）结合了ABA和发展原则的要素，例如强调 基于发展性的学习目标和基础的社会学习技能，在自然发生的社交活动背景下提供干预措施。这种干预方法利用儿童发起的教学情境、自然产生的学习机会以及游戏常规中的回合互动，并实施基于ABA的方法来解决可衡量的目标。

最为广泛研究的自然发展行为干预方法是ESDM（Early Start Denver Model早期丹佛模式），它使孩子们准备好在自然环境中进行学习。在一项ESDM的多站点试验表明，儿童进入治疗的年龄越早、总治疗时间越长，干预效果越好。

组合方法

Combined Approaches

组合发展方法和行为方法的共同点包括使用： ABA原理强化技能构建；使用手册以系统化的标准方式培训干预者；有着为孩子量身定制的治疗目标和评估干预进展的方法；儿童发起教学、模仿和示范；成人逐渐消褪辅助以提升儿童独立性。为生活在社区环境中的父母提供具体的项目建议可能会很困难，因为具体项目在现实中的实施方式可能与研究环境有所不同。然而，我们需要准确地总结、描述以上有实证支持的干预方法的共同特征，并建议家庭寻求包含这些特征的干预措施。

父母介入干预或父母管理训练

Parent-Mediated Treatment or

Parent Management Training

越来越多的证据表明， 由受过训练的父母或其他照料者提供的有针对性的干预措施是儿童治疗计划的重要组成部分。与其他非药物干预措施相比，父母介入干预的随机组别实验占据更大比例。 父母管理训练的内容分为两类：父母支持干预和父母介入干预。父母支持干预方法以知识为重点，并间接地给孩子带来好处，包括照料的协调和心理教育等方面。父母介入的干预方法，以技术为重点，可以为儿童提供直接的好处，针对ASD的核心症状或其他行为或技能，并且可以在自然环境中以ABA为基础进行干预。

照料者们的培训课程可以在家庭，诊所，学校或其他社区环境中进行，也可以通过远程技术进行。一项涉及86名幼儿及其主要照料者的对照实验表明，对父母进行10周的共同关注，象征性游戏，参与和调节的干预结果优于仅对父母进行心理教育干预措施，以增加关节参与度。父母训练方法可用于促进儿童的教学依从，社交沟通和其他照料者确定的目标。将父母囊括于干预过程中，是至关重要的。

翻译编排：潘启超，北京师范大学特殊教育系研究生

参考文献：Identification,Evaluation,and Management of Children With Autism Spectrum Disorder.

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