孤独谱系障碍儿童 问题行为的识别与干预策略
一、认识孤独症
1.什么是孤独症？
孤独症也称自闭症，是一种脑发育性障碍，以社会交往障碍、沟通交流障碍和重复局限（刻板）的兴趣行为为主要特征，一般孤独症起病于三岁之前。三岁之后表现明显，绝大多数儿童需要长期的康复训练和特殊教育支持。孤独症的专业名称为孤独谱系障碍（ASD）
2.什么是孤独谱系障碍（ASD）？
孤独谱系障碍（ASD）是发生于儿童早期的神经心理发育障碍，主要涉及社会交往和交流，认知、兴趣和行为等方面；
孤独谱系障碍（ASD）是一种广泛性发育障碍，其包含了：孤独症、Asperge综合症、Rett综合症、Heller综合症（瓦解性障碍）、非特定性广泛发育障碍。
3.孤独症属于哪类疾病？其发病率是多少？
孤独症并不是一种心理疾病。但大部分孤独症儿童会有心理问题，如：认知、情绪、和行为问题；孤独症也不是性格孤僻。2006年起，我国将孤独症归类为精神残疾。
目前，世界卫生组织（WHO）报告的全球平均患病率为62/10000（0.62%），相当于每160个儿童中就有一位孤独症儿童。从各国报告的情况来看，孤独症的实际患病率可能还要高于这个数据。且孤独症的发病有明显的性别差异，男孩患病率显著高于女孩，一般男/女患病率之比为4-6/1。
二、孤独症儿童主要表现特征
1.社交发展方面
（1）缺乏与他人的交流或交流技巧，与父母亲之间缺乏安全依恋关系；
（2）与人接触时缺乏目光接触，很少或不能主动交往；
2.语言沟通方面
（1）语言交流障碍，语言发育落后，或在正常语言发育后出现语言倒退，或语言缺乏交流性质；
（2）鹦鹉学舌语言。不断重复他人说过的话或听到的广告词等。
3.行为方面
（1）在日常生活中拒绝改变习惯和常规；
（2）兴趣狭隘，会非常专注于谋物品，或者是对特定物品特别感兴趣；
（3）刻板、重复或仪式性行为；
（4）其他常见行为包括多动、注意力分散、自我刺激行为等。
三、ASD问题行为识别及原因
1．什么是问题行为？
当儿童的行为会带来一下任何不良影响，该行为就是问题行为，需要进行适当处理：
（1）会影响自身学习或尝试新事物的行为。
（2）会影响自身与其他人的相处或接触的行为。
（3）会对自身或他人安全构成危险、损失或带来不便的行为。
2.ASD问题行为的分类
适应不良性质的行为：
（1）会给他人或自身造成伤害的行为：打人、打自己等。
（2）会对环境造成破坏的行为：丢东西、砸东西、撕东西等。
（3）会影响个人进入社会生活，不符合社会规范的行为：随便翻别人东西、不守规则、不合作、拉人、抱人、推人、拍人、乱发脾气等。
异常行为：
（1）尖叫、刻板重复动作、反复抽动动作等。
（2）吃不该吃的东西、沉迷寻求某些特别的感觉、有睡眠和饮食问题、刻板的处事方式等。
3.ASD常见的行为
（1）ASDs常见的行为表现：
看似漫无目的或不专心；社交互动缺乏和沟通交流困难；口语发展异常，肢体语言欠缺；重复动作、重复话语/声音、鹦鹉式对话；兴趣狭窄、奇特；过多寻求自我刺激/感官刺激；情绪不稳；固执/刻板行为；
（2）ASDs常见令人困扰的行为：
不遵从环境规则/要求；过分固执/重复刻板的行为；发脾气/攻击性/只行动不说话；过分的自我伤害/刺激；不专心；
4.ASD问题行为发生原因
（1）生理上大脑神经发育异常，脑功能异常，心智发育落后所导致：
感知觉异常及固执、刻板。肢体动作技能发育落后。
缺乏对人的兴趣，不看人，不模仿，学习能力低，沟通、理解困难。不明事理，难以适应环境要求。
（2）心理上为了获得满足，逃避困难和不安情绪宣泄。（促发行为的基本内在动机）
（3）照管者养育方法及不恰当的环境设置。
（4）行为发生的“过多”或“过少”。
四、问题行为的功能、发生原因及干预目的
1.ASD常见的问题行为功能
（1）为了逃避不喜欢做的事情或不喜欢的环境；（逃避，避免）
（2）希望获得关注的被满足；(寻求关注)
（3）希望获得需求的被满足；（获得某件物品或活动）
（4）需要满足自我感觉刺激需求；（自我强化，自我刺激）
2. ASD常见的问题行为功能的发生原因
（1）逃避，避免：行为的发生通常有效的终止或者延后嫌恶刺激。该类行为通常发生在个体不想服从某个给出的指令，不想从事某项任务或活动。
（2）寻求关注：行为的发生通常使得行为者立即得到他人的注意。该类行为通常发生在对个体注意比较不频繁（少）的环境下，个体缺乏正确获得他人注意力的技能。
（3）获得某件物品或活动：行为的发生通常使得行为者可以接近/接触具有强化作用的物品或其他刺激物（包括活动）。该类行为通常发生在个体想要得到的某样东西（刺激物）为得允许。
（4）自我强化，自我刺激：这些行为不需要依赖他人的行动来提供行为的结果（即无意义的行为）。行为本身直接产生他们自己的强化或移除嫌恶刺激。该类行为通常发生在任何时间、地点、无论有无他人在场。
3.ASD问题行为的干预目的
（1）增加所期待的行为的发生次数；
（2）预防不恰当行为发生；
（3）减少不恰当的行为的发生次数；
五、问题行为功能分析的价值
1.发现影响行为的环境因素
2.发现诱发行为的先行条件
3.探讨维系问题行为持续存在的内外因果
4.问题行为的严重程度和发生规律
5.为治疗方案制定提供科学依据
六、在问题行为干预中对目标行为的优先干预次序（筛选）
1.健康、安全（首先从儿童自身安全、发展利益出发再到从他人安全、发展利益出发）
2.频率（发生次数的多与少）
3.长期性（持续时间是否过长）
4.可否获得增强（自我强化、刺激程度，是自己给的还是他人给的）
5.减低负面注意（公共场合对他人的影响程度，被他人所喜欢行为）
6.成功的可能性（干预成功率）
7.成本的效益（先选一个成功率高、花时间少的行为进行干预，干预策略好用且效果明显）
七、问题行为的应对策略
1.预防性策略
强化功能训练，促进神经发育，提高学习和沟通技能，改善理解，减少不良行为和负性情绪体验。
2.干预性策略
利用行为治疗技术，增加积极行为，减少消极行为。
八、问题行为的干预策略（功能分析行为矫正技术）五大步骤
1.目标行为界定：要具体而清楚的描述
（1）界定前不理想的描述：不听话，发脾气，不好好吃饭。
（2）界定后理想的描述：丢、砸东西、大哭大闹5分钟，吃饭时跑动。
（3）若存在多个问题需要处理，建议（参考目标行为的优先干预次序来选择问题行为优先次序）：
优先处理对儿童，对他人构成危险，损失，带来不便的行为；
以及影响儿童学习或接触新事物的行为；
目标行为的改变应与儿童当前的能力和需要相适应；
参考家人/家庭的需要；
2. 行为观察记录（ABC记录表）
（1）前事刺激（Antecedents）
（2）问题行为（Behavior）
（3）结果（Consequences）
时间及地点
前事刺激（A）
问题行为（B）
环境或他人的反应结果（C）
*可根据分析控制“A”和“C”来改变“B”
3.行为功能分析
（1）通过“B”出现的前后，什么发生了变化进行分析，找出ABC之间的逻辑关系。
（2）假设“B”的功能（意义）。评估“B”当前发展水平，有哪些行为过多/过少。
4.制定矫正计划
（1）提升不足行为。
（2）确定效果评价标准（即干预至什么样的行为才算好的行为）。
5.实施计划、效果检验及计划调整
（1）执行实施矫正计划，实时记录。
（2）检验治疗效果。适时调整计划。
九、问题行为干预思路及流程（改变治疗与矫正方法）
1.利用强化干预行为
（1）正强化（给予----获得、即好的刺激）：
*增加/增强行为：利用食物、玩具、关注、赞赏、有趣的活动来增加行为的次数及频率。
*控制/削弱行为：利用责备、让其有不舒服的感觉，给其讨厌的工作来减少行为的次数及频率。
（2）负强化（取消----失去、即不好的刺激）：
*增加/增强行为：对其停止责骂，无不适感，无讨厌的任务来增加行为的次数及频率。
*控制/削弱行为：对其拿走食物，没收玩具，不被理会来减少行为的次数及频率。
（3）合理使用强化技术的原则：
*强化物选择应适当。
*强化物出示要及时。
*被强化目标行为要明确。
*以正性强化为主，逐渐由物质性向社会化强化物升级并及时撤消。
2.按照行为功能的一些策略：
（1）前因分析、结果分析、替代行为：
功能策略
逃避，避免
寻求关注
获得某件物品或活动
自我强化，自我刺激
阻挡/把强化拿走
不让他逃避
不要提供关注
阻止他/确定他得不到该物品/活动
阻止他/确定他得不到该感官刺激
教一个替代行为
教孩子怎样要求休息
教孩子怎样要求关注
教孩子怎样要求想要的物品/活动
教孩子怎样要求合适的方法代替感官刺激
在固定时间段后提供强化
在固定时间段后（比如，每10分钟）允许孩子“逃避”（休息）
在固定时间段后（比如，每10分钟）提供关注
在固定时间段后（比如，每10分钟）提供想要的物品/活动
在固定时间段后（比如，每10分钟）提供合适的方法来替代感官刺激
在问题行为不发生是提供强化
在指定时间段后该行为没有发生，允许“逃避”（休息）
在指定时间段后该行为没有发生，提供关注
在指定时间段后该行为没有发生，提供想要的物品/活动
在指定时间段后该行为没有发生，提供合适的替代感官刺激方法
3.塑造：塑造法是行为改变的一种方法，是ABA中重要的方法之一
（1）塑造----行为逐渐习得的过程。
（2）实现塑造的方法（强化）：
逐渐接近法/连续渐进法：将复杂的行为目标分解为若干个小行为目标（小步骤），从最简单的小目标开始，运用强化技术，逐个学习、练习。直至所有小目标。最终掌握要学习的复杂行为。在程序教学中又称为“小步骤原理”。
连锁法：从建构最终单元开始，逐步逆向推进，直至掌握所有单元，从而掌握需要学习的复杂行为，故又称为“反向行为塑造法”。
4.代币管制法
（1）代币制又称标记奖励法，是在儿童出现目标行为时，立即给予一种“标记”或代币加以强化，然后再用“标记”或代币换取优待的一种行为控制方法。
代币：是可以在某一范围兑换奖励的有形物品，如筹码或特定的“标记”，如：贴花，小星星，小红旗等作为强化物。
（2）操作方法：
确认目标行为；建立行为基线；确认代币或“标记”；选择支持代币的优待；建立兑换规则；实施代币强化操作。
（3）适用于能够“标记”、“兑换”有一定理解、认知基础的ASD儿童。
5.认知-行为治疗
（1）是一种通过改变思维或信念，来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的治疗方法。
（2）可运用于对功能相对较高或已经具备一定表达和理解能力的较年长的ASD儿童。
6.系统脱敏疗法
（1）又称交互抑制法
（2）方法：诱导患者缓慢的暴露出导致神经症焦虑、恐惧的情景，并通过心理的放松状态来对坑这种焦虑情绪，达到消除焦虑或恐惧的目的。
（3）系统脱敏疗法的程序：
*逐渐加大刺激程度；
*当某个刺激不再会引起患者焦虑和恐惧反应是，治疗者便可以向处于放松状态的患者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激；
*如果一个刺激所引起的焦虑或恐惧状态在患者所能够忍受的范围内，经过多次反复的呈现，他便不会对这刺激感到焦虑和恐怖。治疗目标就达到了；
（4）系统脱敏疗法的步骤：
*建立恐怖或焦虑的等级层次，找出所有至今患者感到恐惧或焦虑的事件，将患者所报告的恐怖或焦虑事件按等级程度由小到大顺序排列；
*放松训练。一般6-10次练习，每次30分钟，1-2/日，达到全身肌肉能够迅速进入松弛状态为合格；
*系统脱敏练习：放松、想象脱敏训练、实地适应训练；
*也可用于ASD儿童的由特定的恐惧、焦虑所导致的问题行为；
7.进食问题
（1）表现：
*挑食偏食，拒绝陌生食物。
*不咀嚼，容易哽咽、呕吐。
*不会吐核/骨头。
*不会用餐具，动作笨拙。
*进食时走来走去，不能安坐。
*食欲差，速度慢。
*不肯自行进食，要人喂。
*只用某些餐具。
（2）原因：
*发展因素：
-感觉发育异常：触觉、味觉、嗅觉、听觉过敏，辨别力差。
-口部器官技能差：吞咽、咀嚼、吐出及喝水动作不协调。
-小肌肉技巧差：手指操控餐具不协调。
-认知差：不会使用餐具，不知进食时基本要求和规则。
-固执刻板行为：坚持固有习惯，拒绝变化和尝试新增食物。
*环境因素：
-食物及食具安排不当：食品及烹饪方法单调，食物性状单一，缺乏变化，不合口味，餐具不合适。
-进食时间过密或不均衡、环境嘈杂或有过多诱惑及分量安排不当。
-成人态度不当：过分呵护，过分迁就，经常催逼、指责，缺乏适当要求。
*进食问题应对策略：
-口腔触觉过敏----挑食、对食物质感挑剔：口腔按摩，口腔感统训练。
-对新的食物拒绝：逛超市，看做饭，触摸不同的食物，分享食物，循序渐进尝试新的事物。奖励鼓励。
-不会吐核：尝试不同温度、质感及味道的食物，提升口腔触觉辨别力。用纱布裹上小粒食物，让儿童含住，5秒后将食物吐出，如果没有，可利用纱布将食物拉出。花生+有核水果的果肉，再过渡到尝试有核水果，吐出果核。
-用手抓食物：学习餐具的使用技巧，示范讲解，用连锁法，分步骤进行。
-进食不安坐：学习建立规矩和行为。环境设置、时间，食材美味。
-不咀嚼、哽咽、呕吐：咬合及咀嚼技巧训练，舌头控制训练。
-餐具不会使用：手指精细动作训练：夹胶粒、套橡皮筋、调羹使用练习。
-食欲的过低：三餐间隔5-6小时，餐间一次小零食。进食时间不超过45分钟，维持气氛良好。
*食物种类的选择：
-3~6个月：稀糊状食物（稀米糊、稀果茸）
-6~12：粘糊状食物（粥、栗茸），脆的固体食物（栗米片、小饼干）
-1~2：软的固体食物（烂饭、蛋糕）
-2~3：硬得固体食物（厚水果片、饼干）
-3~4：硬而韧的固体食物（肉片、坚果）
8.睡眠问题表现与策略：
（1）容易惊醒：抱住，安慰，医学检查。
（2）无节律（夜晚不睡、很晚还不睡、白天睡不醒）：营造白天活动，夜晚睡觉习惯。白天多做活动。规定睡觉的时间。
（3）固执行为（认床、认人）：提供熟悉的安慰物。
9.关于处罚方式的禁忌和限制：
（1）学术界认为处罚不良的行为对身心残障的人而言，是不人道的，也严重的破坏个人人性尊严。
（2）处罚方法只能收一时之效，时过境迁。问题行为就会故态复萌，甚至会愈演愈烈，一定要不断加重处罚才能收到暂时的效果。
（3）处罚的副作用太大、太多，使用的结果会往往得不偿失。最明显的副作用是孩子学习父母、老师的处罚方法而用在别人身上。
（4）处罚的方法无从贯彻实施，所以问题行为很难消除。
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报道|研讨DCD干预方案，细化DCD治疗策略
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