与生俱来的状况：注意力缺失/过动疾患
源自遗传体质性和围产期的脑部损伤，在往后生命周期的各个发展阶段扮演了一个重要的角色。关于注意力缺失/过动疾患(attention-deficit/hyperactivicy disorder，简称ADHD），虽然曾经一度认为孩子们能够“长大成熟后就因此摆脱它”，但现在已经很清楚这样的状况会一直持续到成年之后的生活 （Bellak 1977;Biederman 1998; Biederman et al. 1993: Hartocollis 1968）。当一位患者的病史显示出下列问题时，传统精神治疗或心理治疗的疗效不佳、长期以来的表现无法达到老师和双亲所期待的水准、生活反覆遭到挫折、空间定向的能力有问题（例如迷路或是左右不分）、情绪爆发、焦躁不安、间断而无法持续的工作史、记忆障碍，以及语文智商与操作智商间有显著的落差，临床工作者应该要高度怀疑ADHD 存在的可能性。
在成长过程中持续有ADHD困扰的患者，常常会有一些细微的缺损，可以依据特定的自我功能（ego functions ）来加以分类（Bellak 1977)。基本的自主功能（例如知觉、记忆以及动作能力）是最常受到影响的自我功能，其次则是在调节及控制冲动与情绪的能力方面有所缺陷，而常常以情绪爆发、抨击他人，以及对挫折的容忍力不佳等形式表现出来，而作为内在与外在刺激之屏障的自我功能，也因此很容易负荷超载。虽然这些患者的思考流程是健全的，但抽象思考的能力还是受到相当程度的波及。最后，网为这些病患在综摄一整合功能 (synthetic-integrative functioning)上有根本性的障碍，使他们要从彼此矛盾对立的想法或感受中，整合出一个一致的整体观点时，可能会相当费力。
精神动力取向之理解
在DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000）中所定义的ADHD诊断标准，几乎完全着重于行为表现。患者在心理层面的经验之所以很少被论及，有一部分是因为相对上来说，精神分析较少论及ADHD和学习障碍。然而，近来已有精神分析学家及受过精神分析训练的临床工作人员开始从精神动力取向的观点，针对这些情况提出相关概念 ( Gilmore 2000; Rochstein 1998; Rothstein and Glenn 1999)。
为了了解有先天性脑部缺损的成年患者，临床工作者必须去思考，当神经基质损伤时，对正常发展所造成的冲击。成长中的婴儿每一天都在驱力和情绪两者潜在的张力，与大脑皮质的控制之间挣扎奋斗。当婴孩运作中的皮质缺乏正常的功能时，驱力的力量将会抵抗皮质的掌控(Weil 1978）。同样地，不受冲突所影响的自我功能，或是可称为自主性的自我功能 (autonomous cgofunctions，像是智力、思维能力、知觉、动作能力，以及语言等），也取决于体质上的天赋能力 (Hartmann 1939/1958）。
关于结构性认知缺损 (structurally based cognitive deficits ) 对自我（self）的发展，以及客体关系内化过程的影响，许多学者都曾经有所讨论 (Allen et al. 1988; Buchholz 1987; Gilmore 2000;Kafka 1984; Lewis 1986; Palombo 1979; Pickar 1986; Rothstein1998; D.N. Stern 1985; Weil 1978）。丹尼尔•史登（Daniel Stern2004）曾经提到，自我的发展有赖源自于母亲（或主要照护者）与婴孩间互为主体性的互动基础 (intersubjective macrix ）。有结构性认知功能失调的孩子，无法精确地感知或是有效地整合来自母亲的情绪讯号，当孩子无法以母亲所期待的方式回应时，母亲可能会变得很焦虑，而把紧张和不协调感带进母婴的互动中。当婴儿或孩童有不正常的反应方式，或是有其他方面的缺失时，可能会使双亲感受到深沉的自恋创伤 （Buchholz 1987）。双亲可能会从孩子身边退开，并且在之后与孩子的互动中流露出他们的失望和焦虑，从而妨碍了孩子自尊心的发展 ( Abrams and Kaslow 1976）。
另一种情况是，双亲可能变得过度涉入与过度保护。随着这此孩子逐渐成长发育，他们仍旧无法符合父母的期望，结果更加深了挫败感和羞辱感。这些孩子的大脑皮质对冲动的控制力较差，造成父母更常予以训斥，也导致更多令人恼怒、想责罚孩子的互动状况，并且由于双亲的过度焦虑，而把“离开父母亲身边是危险的”这种讯息传递給孩子 (Pickar 1986; Weil 1978)。因为这些孩子常常无法正确地了解因果关系，使他们无法把别人的拒绝反应和自己的行为连结起来，导致他们有受害和无助的感受（Bryan 1977)。
个体基本的自主性自我功能，例如视觉、听觉和记忆等，如果发生缺损，将会对于一个人达成客体恒定性 (object constancy)的能力有负面影响。有学习障碍和ADHD的孩子往往缺乏平抚自己情绪的能力，因为他们向来就不能够将具有安抚能力的母亲角色（maternal figure）当作有情感意义的形象，而加以内化并且维持这个形象，因此，维持稳定的自我感(sense of self)对他们而言是件费力的事。他们无法从他人处精确地接收社会讯息，所以可以观察到，当必须以合宜的社交技巧与他人互动时，他们常常显得笨拙而不适切(Bryan et al. 1980)。
为了弥补深沉的无能与无力感，ADHD的个案可能会发展出一种防卫性的夸大（defensive grandiosicy ）。卡夫卡 (Kafka 1984)曾报告有个类似这样的思者前来接受分析，这个患者有一堆学习障碍和其他认知缺陷的问题，在这种情形下长大的他，觉得自己一辈子都是个“骗子”（faker）。他采取一种状似独立自主且浮夸自大的防卫姿态，来面对他那种欠缺了什么重要东西的感觉。对于自己因为空间定向感失常而须仰仗他人的协助，他深感困窘及羞辱，他还觉得这些障碍连带使他缺乏男子气概，为此而深感差耻。
有些人能够借由过度发展其他领域的自我功能，来弥补他们在神经心理上的缺失。举例来说，发明家汤玛士•爱迪生(Thomas Edison ）就有学习障碍。然而，当代偿性的努力没有成功时，为了逃避反覆失败所带来的巨大挫折感，年轻人可能会转向犯罪行为（Pickar 1986）。青少年在试着要去符合别人对其在学业和社会表现上的期许时，与其面对失败后的惭愧和羞辱感，他们反而对父母、教师和一般社会的价值观，采取一种蔑视、不屑的姿态。
治疗上的考量
脑伤患者的治疗无效论是没有根据的。就像路易士(Lewis1986）所说的：“脑伤使得一个人无法透过心理治疗而产生有意义的心理改变，这种不合格的信念是谬误的，而这种谬误的信念是源于错认脑伤为同质性的。”（p. 78） 治疗师虽然不能期待能够完全消除病患思考僵化的倾向，但确实有许多病患在象征式或抽象式思考的能力上，得到了长足的进展（Buchholz 1987）。卡夫卡（1984）发现到，甚至像精神分析这类高度表达性的治疗方式，在治疗技巧上也不需要特地为这些患者做重大的调整，他确实曾经发现到，他的病人在稍微说溜嘴时也会产生自恋性丢脸( narcissis-tic mortification）的反应，因为这种意料之外的小插曲就好像是泄漏了他的缺陷。此外，卡夫卡也常常必须在各种不同的情境下，运用不同的例子，很有耐性及技巧地对病患再三重复他的诠释。
为了使治疗能够更适用于严重认知缺损的病患，我们需要精准地深入了解，这些缺损是如何影响到患者接受心理治疗的能力。举例而言，路易士（1986）曾经描述一位患者，她自孩童早期就有记忆障碍，使她没有能力忆起治疗师所带来的安抚性心像（soothing mental image）。对她而言，在一周两次、每次一小时的治疗时间之外，她无法想起治疗师的言语或是外貌，所以也无法维持治疗的连续性。只要简单地将会面时间改为周间每天半小时，就可以让患者更有效地内化冶疗过程，因为这样她就能够记得住治疗师的长相和声音。
在这类患者的人生故事中，同理失败的情形反覆上演。其他人在刚开始和这此病人相处时，因为不了解这些认知障碍的性质或影响程度，而一再地对病患怀有过高的期待。由于这样的生活模式反覆出现，一些临床工作者(Buchholz 1987; Palombo 1979)曾经建议采用自体心理学的模式来处理。病患一再地感受到自我的碎裂与消弱，而这种现象是与缺乏来自他人的镜映反应有关。
当病患在对治疗师的移情作用中重新经验到同样的感受时，就是可以加以处理的时机。治疗师可以同理地回馈给患者，他们是如此地努力奋斗以争取赞美与认可，并可以针对认知缺损对奋斗历程的阻扰，赋予意义。如此一来，治疗师成为一个自体客体，可以协助患者走过哀伤，协助患者建立更凝聚的自我，并且也鼓励患者宽恕他自己。
治疗师同理患者那种有所缺陷的感受，虽然可能会有帮助，但在这么做的同时，也有忽略掉心理内在冲突的风险。罗斯坦（Rothstein 1998）曾经强调，去探索患者的特定认知障碍是如何与心理内在冲突交缠在一起，是相当重要的。她指出，神经心理功能失调无法真地从内在冲突及对于自己本身和他人的无意识幻想中分离开来。吉尔摩（Gilmore 2000）也持相同的观点，他建议治疗师应该将ADHD视为自我功能在组织、合成和整合上的混乱。从这个观点来看，精神分析取向的治疗对于这样的患者也能够发挥相当的作用。吉尔摩曾经提到，有ADHD的成人可能会发展出一套和他人相处的刻板模式，当作一种防卫的举措，以面对他们无法了解在人际互动的场合应该怎么做时所引发的焦虑。精神动力取向的治疗，可以协助这样的患者发展出更强的自尊与自信，以及能够灵活变通的能力，让他们可以不需要用一板一眼的方式，而是自发性地与他人互动。自恋性脆弱( narcissistic fragilicy)及对于掌控的需求，常常支配了患有ADHD的成人，而动力模式的治疗，在配合中枢神经兴奋剂之药物治疗下，可以加强他们的自尊感，并改善他们的能力，使他们得以运用一种自发且灵活的方式，来回应他人、与他人互动。
诊断者常常很容易忽略脑部功能的层面，认为它们非常细微而不易察觉，也因为人格疾患的症状比较鲜明而引人注意。当患者对于治疗显现出注意力恍惚、记忆不佳，以及无法对意涵做反思时，临床工作者若认为所有的症状表现都和性格病理有关，可能会因而产生显著的反移情挫败感。随着治疗师的烦躁与时具增，患者会因为治疗末能生效，而愈觉得自己是个失败者，从而重现了患者过去和双亲、老师和雇主之间相处的经验。
一个针对难治型住院病患所进行的研究，描绘出一群有严重精神障碍、同时合并有“器质性”特征之患者的心理特性 (Allener al. 1988; Colson and Allen 1986），自尊和情绪调节是这群患者的两个共通问题。这些患者鲜少有明确的神经疾患，因而他们的症状很难做出诊断。包括像是神经学上的软性症象(soft signs )、脑电图上不明确的异常，以及神经心理学测验上零星的障碍等，这整体的图像都暗示着中枢神经系统的功能失调。屡次发生的失控行为与倩绪爆发，也似乎显示这与大脑皮质下的区域比较有关，而非大脑皮质的异常。在面对无法抵抗的情绪爆发时，这些患者感到无能为力，但在企图奋力一搏以获得些许主导权和掌控感时，他们假装这此表现是出于他们意志下的行动，是故意要威吓别人的一—这是一种和夸大妄想相似的反应。他們的情绪爆发导致他们与别人更加疏离、造成更多的窘境，以及自尊的减损。
这些患者活在更加失控的恐惧中，为了处理这样的威胁，他们发展出极端的防卫姿态，情绪变得局限而表浅，借以来抗拒任何的情绪表现，变得像是有情感表达不（alexithymia）的人。为了逃避感受，他们往往采用否认和外化的防卫机制。
治疗者和双亲对于学业和职业的过高期许，会导致这些患者陷入一种恶性循环。因为没有办法达到这么高的期许，所以他们的自尊直线下滑，挫折感与日俱增，导致更容易情绪爆发、失控。这些失控的状况引发父母和治疗者更多的负面反应，也进一步磨触患者的自尊。光是诊断出脑部功能缺损这件事，本身通常就具有治疗效果，这些惠者常会因此而感到松了一口气，这样的诊断也会使双亲和临床工作者降低他们的期待。结果，恶性循环就会被打破，而患者也因为失控的次数下降，长期的挫败感减少，因此得以发展出较好的自尊和自我掌控感。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
