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儿童口腔患者行为管理——汪俊教授

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2024-10-20 15:14

讲者：汪俊

上海交通大学医学院附属第九人民医院

儿童口腔是一门以年龄来界定的学科，其诊疗范围非常广泛，且绝大多数的治疗在口内进行，需要患儿良好的配合。儿童口腔科的服务对象覆盖刚刚出生的婴幼儿一直到青春叛逆期的青少年，年龄跨度大，性格迥异，配合能力差别大，因此，患儿的配合是完成治疗的前提也是医师接诊过程中的难点。在2017西部国际口腔展的今日口腔专场中，上海交通大学医学院附属第九人民医院汪俊教授系统介绍了“儿童口腔患者行为管理”，她表示，绝大多数儿童可以通过适当的行为管理，使其配合治疗。

儿童口腔行为管理——儿童口腔治疗的基础

儿童口腔行为管理概念

汪俊教授介绍，儿童口腔行为管理是口腔科医务人员为了能高质高效地完成儿童口腔治疗，同时培养患儿对口腔保健的积极态度所采用的各种方法的总称。行为管理是儿童口腔疾病诊疗成功的一个关键。安全有效的行为管理被公认为是一门艺术，也是一门科学。

儿童口腔行为管理没有特定的方法，允许医师发挥个人魅力，形成独特的接待风格，培养患儿良好的就诊行为。因为儿童牙科焦虑可能会延续到成人时期，或传递给下一代，因此，除了高质高效完成治疗，培养患儿对口腔保健的积极态度也应当引起口腔医师的重视。

儿童口腔就诊行为

儿童口腔就诊行为大体分为3类：配合、缺乏配合能力以及潜在配合。缺乏配合能力一般包括特别年幼（1~2岁）、智障、智残的儿童。潜在配合一般包括有一定认知能力，有一定的智力水平，有配合潜力，但因各种原因不配合治疗的儿童。汪俊教授介绍，潜在配合行为包括儿童不受控制的行为，拒绝或反抗行为，胆小的行为，紧张但配合行为，哭泣及抱怨等，这些都是行为管理的范畴，可以通过适当的行为管理，使潜在配合者变成配合者。

影响儿童口腔就诊行为的因素

影响儿童口腔就诊行为的因素包括年龄认知水平、患儿性格特征、牙科焦虑程度、家长因素、治疗内容和就诊环境。

年龄认知水平

理论上，儿童年龄越大，认知水平越高，对口腔科治疗耐受性越好，因此，对于儿童，做好口腔疾病的预防是最好的行为管理方法。

其中一个重要方面是口腔卫生宣教，医师应提醒家长，在婴幼儿刚出生时就对其进行口腔护理；在儿童能握住牙刷后，就可以模仿家长刷牙，学习并养成刷牙习惯，但在6岁之前，应儿童自己刷一遍，家长再帮忙刷一遍；6岁以后，儿童掌握正确刷牙方法后，口腔清洁工作则主要由小朋友完成，家长实施督促。

饮食是龋病发生发展的重要因素，除了口腔清洁，对年幼儿童，更重要的是饮食控制。儿童饮食的种类按致龋性可以分为致龋食物和防龋食物。易致龋的饮食是指能使牙菌斑的pH降低到5.5以下的含有碳水化合物的食物和饮料。但许多食物中都含有碳水化合物，控制儿童饮食的同时，也不能限制儿童进食的多样性，因此，科学合理地进食非常重要：相比进食的量，控制进食的频率、次数更加重要。

患儿性格特征

患儿的性格特征一方面可能由遗传因素决定，另一方面与家长的教育方式也有关系。比如有的家长没有给孩子设立规则，就会增加治疗难度。针对胆小型、委屈娇惯型、顽固型等不同性格特征的儿童，都有不同的行为管理方法。

牙科焦虑程度

儿童牙科焦虑特指牙病患儿在口腔科治疗中所具有的紧张、害怕、忧郁的心理状态，在行为上表现为敏感性增高、耐受性降低，甚至抗拒治疗的现象，严重者甚至会发展成病态的恐惧。牙科焦虑会增加治疗的难度，妨碍患儿寻求口腔治疗。

与牙科畏惧相关的因素包括①对疼痛/想象疼痛的恐惧；②口腔科/非口腔科治疗不良就诊经历；③从多媒介获取牙科焦虑；④对即将发生的事情不确定等。提示医护人员在诊疗过程中进行疼痛控制，友好对待患儿，注意消除患儿的无知畏惧。

汪俊教授还提到，多媒介对牙科治疗的负面宣传，对牙科疼痛的渲染也是不恰当的。

家长因素

家长对儿童口腔疾病诊疗的影响是非常大的，家长的陪伴/不陪伴、家长牙科焦虑以及家长行为都会对儿童情绪和行为产生影响，因此，临床医师可以利用家长因素，对患儿进行相应的行为管理。

治疗内容

治疗侵袭性越大，对儿童耐受性要求就越高，因此要求医师针对患儿口腔情况合理规划治疗内容。除非急诊情况（疼痛、间隙感染），一般应从最简单、耗时最短的治疗开始，作为患儿治疗的体验。

此外，临床上还常采取妥协治疗的方法，比如对于深龋，可以考虑去净软龋后采用ART（玻璃离子）临时性充填，起到封闭窝洞，防止外源性致龋因素，观察牙髓状况的作用。

就诊环境

诊室的儿童化环境可以提高就诊体验，减轻患儿的畏惧情绪。

非药物行为管理

有效交流（Effective Communication）

建立与患儿的交流是与患儿建立信任的先决条件，也是取得患儿配合的前提。成功行为管理的首要目标就是建立与患儿的交流，了解患儿的脾气、性格、可能的就诊行为，缓解患儿紧张情绪。建立与患儿的交流可以从打招呼和闲聊开始。

打招呼（greeting）与患儿打招呼应态度友好、语气温柔、表情温和，可以称呼患儿爱称。应注意与患儿平等交流，下蹲、眼睛平视患儿，拉近与患儿的距离，避免对患儿产生压迫感。

闲聊（chat）与患儿进行简单闲聊和初步交谈是非常必要的，可以从与看牙无关的话题开始。对于年幼儿童最好以赞扬开始，然后提出能引出患儿具体答案的开放性问题，但要注意不要进展过于迅速。汪俊教授在演讲中例举了交流话题进展过于迅速的场景（案例1）。

汪俊教授表示，闲聊中可以提一些开放性话题来过渡，同时用肢体语言引导患儿到牙椅上就诊。和患儿的交谈应该贯穿整个治疗过程，不要做沉默的儿童口腔医师。

交流方式在起始阶段，与患儿的交流是双向互动的，治疗开始后可以是单向的指令性语言。

沟通技巧 汪俊教授介绍，与患儿的沟通技巧包括信息明确、多感官交流、自信地沟通、问题归属等。

① 信息明确：所谓信息明确，是指口腔医师传递的信息和患儿理解的信息必须“一致”，如案例2中，医师就没有向患儿明确信息。同时在此过程中，可以用孩子能理解的词语来替代专业词汇，比如把去龋备洞说成“拆房子”，把吸唾器说成“吸管”，把橡皮障说成“雨衣”等。

*此案例中，医师应明确告诉患儿头不能动，同时腿动、手动会带动头，导致医师无法操作。告知患儿自己的困难，可以让患儿进入角色。

② 多感官交流：医师可以通过适当的肢体接触、姿势、面部表情和肢体语言来加强和引导患儿行为。比如赞许、坚定的眼神，温和或严厉的表情，拍肩、刮鼻等肢体语言都可以影响患儿的表现和行为。

③ 自信地沟通：医师的专业素质会增强自信的气场，赢得患儿和家长的信任。

④ 问题归属：在与患儿沟通的过程中，转换问题属性，把患儿的问题转化成医师自己的问题，不指责、批评患儿的行为也是非常重要的（案例3）。

*此案例中，牙医更好的交流方式是和患儿说“你一直哭，我就没办法拆小虫子的房子了”，请求患儿帮助自己，停止哭泣。

汪俊教授强调，在与患儿沟通过程中，有3点需要特别提醒：① 确定交流主体，作为唯一发声源。口腔诊疗团队中的任何一个人都可以作为交流主体与患儿交流，但一旦交流主体确定，就应该作为与患儿交流的唯一发声源。即“同一时间，不要有两个声音发出，造成小朋友混乱，不知道听谁的。”常见插话的有家长、助手，效果往往适得其反。② 积极倾听，所谓积极倾听是指有反馈性的倾听，应当关注患儿诉求并及时解决。③ 避免使用威胁性词语。

TSD 技术

TSD 技术的内涵包括告知（Tell）、演示（Show）和操作（Do）。汪俊教授表示该方法非常经典，结合有效交流可解决大多数问题。告知是用语言解释治疗过程，目的在于解除患儿的无知畏惧，用患儿能理解的语言，让治疗过程形象化、场景化，使患儿进入角色，想象治疗的画面。演示是从视、听和触觉方面演示治疗过程，但在演示过程中应注意安全。操作即实施治疗，应注意操作内容和演示内容一致，不要超越演示内容。

演示和操作中还可以采用逐步适应法，慢慢接近治疗目标。如对于高速手机的水汽喷雾，可以先在家长手上模拟喷射，向患儿演示水汽喷雾不会引起疼痛，同时进入患儿口腔后空转几秒，并间歇性触碰牙齿，让患儿适应高速手机的操作。对于扩大针等侵袭性器械，也可以先在家长手上模拟触碰。

语音控制（Voice control）

语音控制是通过控制音量、音调或音速的改变来影响和指导患儿的就诊行为。比如与提高分贝相比，有时降低分贝，与患儿耳语能取得更好的沟通效果，儿童为了听见说话声音而集中注意力。语音控制的目的是避免患儿消极或回避行为，并重塑先前的指令。但对不熟悉这种技术的家长，使用前应和家长充分沟通，向家长说明和解释，以防止误解。同时限制使用引发患儿负面情绪的词语，严禁医者的情绪发泄。

榜样法（Model）

榜样法利用学习理论，可以以一种有益的方式改变人的行为和情绪，缓解患儿对牙病治疗的“未知畏惧”。如通过观看VCR，学习年龄相仿儿童的行为等。

正强化

根据心理学理论，某一种行为被奖励，就可以促使这种行为重复发生；而如果不被奖励或被惩罚，行为就会趋于消失或消失。因此，可以通过对期望的行为进行奖励来强化这种行为，使期望行为的重复发生，比如患儿完成指令性动作后，对其进行奖励，以促使患儿更好地、持续性配合。

汪俊教授表示，任何理由都可用于奖励，哪怕是患儿一点点的进步；强化时间上，即刻强化比延迟强化更加有效；同时还要细化强化内容，重点鼓励努力的、完成指定动作的行为。案例4所示场景就没有注意细化强化内容。

*此案例中，医师可以鼓励患儿的具体动作，如“你嘴巴张得好大，真是好样的”。

奖励的内容可以是实物奖励，如玩具、贴纸糖、巧克力、游乐园玩耍机会等；也可以是精神奖励，如言语表扬、肯定的表情、赞许的眼神等。当患儿行为不好的时候，也可以采用治疗暂停（Time out）（图1）的方式适当惩罚，但应和家长充分沟通，且态度坚决，这种冷处理方式对幼儿园小朋友相对更有效。

图1 当患儿实在不配合时可以适当采取治疗暂停的策略

家长陪伴/隔离

如前文所述，家长的陪伴/隔离对患儿行为影响很大，因此有时可作为儿童口腔科行为管理方法。患儿对家长陪伴/隔离的反应大相径庭，使用前应评估。

汪俊教授表示，如果家长没有干扰治疗，可以让家长陪伴患儿，给患儿精神支持，但要做一个沉默的旁观者，不要与患儿进行言语交流。特别对于年幼儿童，家长陪伴可以促进口腔医师-患儿-家长间的交流效果。而如果家长出现如表1所示的促焦虑行为，则应适当隔离，以保持医师权威，让治疗顺利进行。

表1 家长促进焦虑行为

患儿-家长隔离还有助于有效建立医-患关系，更易让患儿注意力集中，提高其配合程度。

药物性行为管理方法

药物性行为管理有轻度镇静技术、中度或深度镇静以及全身麻醉。

但也有学者认为，只有非药物性行为管理才是真正的行为管理，对于非药物性行为管理可以解决的问题，应尽量避免使用药物性行为管理方法。

笑气/氧气吸入镇静技术

笑气/氧气吸入镇静技术具有抗焦虑、提升痛阈、抑制咽反射等作用，有助于减少患儿的牙科畏惧，减少患儿无关的行为动作，增强医患沟通和患者依从性。

适用于①轻度焦虑，对牙科治疗产生恐惧、焦虑，基本行为管理难奏效的儿童；②咽反射敏感的患儿；③患儿能配合治疗，但是所需治疗时间过长。

禁忌证如表2所示。

汪俊教授强调，使用笑气/氧气吸入镇静技术应进行术前评估，评估的内容包括既往的变态反应，目前用药的情况，疾病史，有无身体功能缺陷，既往的住院治疗情况，最近患病情况等。

同时取得患儿家长的知情同意。笑气/氧气吸入镇静技术操作要点如表3所示。

笑气/氧气吸入镇静技术效果的影响因素包括笑气体积分数、基础焦虑水平、年龄、患儿性格特征、疼痛的控制等。术后有害并发症罕见，但可能有头痛、定向障碍、恶心呕吐等反应。

全身麻醉下治疗

全身麻醉下治疗应在所有非药物管理方法无效时使用。

适应证全麻适应证包括对牙病治疗重度恐惧、焦虑的患儿，低龄患儿，智力残障儿童以及其他不适宜镇静治疗的患儿。

禁忌证全麻禁忌证为严重心、肺、肝肾功能不全者，严重血液疾病以及其他系统性疾病未控制者，严重呼吸道感染患者，身体存在严重感染病灶及其他麻醉手术禁忌证者。

术后注意事项 全身麻醉术后可能出现疲倦，肌肉酸痛及喉咙疼痛等。还可能会有轻微呕吐，因此进食前先饮少量水，无反胃现象后再进食流质，饮食应以清淡为主。术后第一天还可能发生低热。

特别提醒汪俊教授特别强调，全身麻醉技术的开展应保证安全性，应获得资质后再开展，同时要具备风险意识，取得患者的知情同意，保存病史文档资料，准备急救设备和药物等。

专家简介

汪俊，主任医师，教授，博士生导师，现任上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科主任，上海交通大学口腔医学院儿童口腔教研室主任。上海口腔医学会儿童口腔专业委员会主任委员；上海口腔医学会理事；第三、四届中华口腔医学会儿童口腔专委会副主任委员。卫生计生委（原卫生部）规划教材《儿童口腔医学》编委，多家杂志编委及审稿专家。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第171期06~07版

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