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最新：《美国风湿病学会风湿性和肌肉骨骼疾病疫苗接种指南》发布！首部针对免疫异常人群指南，协力免疫异常与免疫抑制药物下疫苗接种规划

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2024-10-24 16:52

《2022年美国风湿病学会（ACR）风湿性和肌肉骨骼疾病疫苗接种指南》旨在为患有风湿性和肌肉骨骼疾病(RMDs)的儿童和成人接种疫苗提供循证建议。

该指南包括扩大RMD患者某些疫苗的适应症，以及指导是否保留免疫抑制药物或推迟接种，以最大限度地提高疫苗的免疫原性和有效性。对服用免疫抑制药物的患者使用减毒活疫苗的安全方法也进行了讨论。

本指南遵循美国风湿病学会(ACR)指导利益冲突和披露管理的政策与ACCORD标准，使用GRADE方法进行建议分级。在考量这些建议使，应考虑患者个人患接种疫苗的预防目标疾病、以及疾病爆发的风险，对于接受免疫抑制药物治疗的患者，尤其应该考虑接种疫苗的将决策。指南指出，在临床环境中，应积极与患者商讨最终决策。

本指南强调以下指导原则：

1)应尽可能为患者接种所需疫苗；

2)本指南是对2021年ACIP和AAP两大学会建议的补充；

3)在接种疫苗之前或之后，应根据患者的疾病、疾病活动性和疫苗可预防感染的风险决定是否使用药物；

4)与患者共同决策，是所有疫苗接种策略的关键组成部分。

风湿性和肌肉骨骼疾病(RMD)(1，2)和用于治疗这些疾病的免疫抑制药物使患者面临更高的风险，即疫苗可预防的感染和更严重的感染并发症。长期以来，疫苗一直被用来减少常见病毒和细菌病原体引起的疾病，针对儿童和成人的标准化疫苗时间表已被广泛采用，用于健康人和慢性病患者(3，4)。然而，与普通人群相比，RMDS患者的疫苗的免疫原性和安全性可能不同，RMDS患者可能受益于修改的疫苗适应症和/或疫苗接种或用药时间表的调整。与接种疫苗和接种疫苗时的药物管理相关的问题适用于各种疾病，因此，本指南旨在帮助管理美国所有患有RMD的儿童和成人的疫苗。目标受众仅限于美国的风湿病提供者，因为疫苗可预防感染的流行病学和特定疫苗的可获得性在全球各地各不相同。然而，其他国家的供应商可能也会发现该指南有用。表1中列出了本指南中涉及的特定药物、疫苗和RMD类型。

表1.指南评分

MMR=麻疹、腮腺炎和风疹（疫苗）；PPSV23=肺炎球菌多糖疫苗；PCV13=肺炎球菌结合疫苗；csDMARDs=常规合成的改变病情的抗风湿药物；IVIG=静脉注射免疫球蛋白；IBD=炎症性肠病；bDMARDs=生物DMARDs；TNF=肿瘤坏死因子；IL-6R=白细胞介素-6受体；BLyS=B淋巴细胞刺激物； tsDMARDs=靶向合成DMARDs；CNS=中枢神经系统；抗GBM=抗肾小球基底膜（疾病）。

† COVID-19疫苗没有包括在本指南中，因为该大流行病的面貌和相关文献变化很快。

‡ 最近批准的肺炎球菌疫苗PCV15和PCV20没有包括在证据审查中，但在文中参考了美国疾病控制和预防中心的现行指南进行了讨论。

表2中列出了本指南中常用的术语。

表2.术语表

Avacopan和Bimekizumab、肺炎球菌疫苗PCV15和PCV20以及天花/猴痘疫苗没有包括在正式证据审查中，因为它们在项目计划时没有获得批准。

解热药物，如非类固醇抗炎药和对乙酰氨基酚也不包括在内。尽管一些随机对照试验(RCT)已经证明了退烧药对抗体的钝化反应，但这只在初级疫苗接种后出现，而不是在加强免疫或流感疫苗接种后(5)。观察性研究还表明，它们对接种疫苗的抗体反应的影响微乎其微(5，7)。

针对新冠肺炎的疫苗接种不包括在本指南中，因为考虑到大流行的快速变化性质和新冠肺炎相关文献，有人担心建议在指南发布之前就已经过时。一旦相关文献稳定下来，新冠肺炎疫苗将被纳入未来的指南更新中。我们建议读者参考美国风湿病学会新冠肺炎疫苗指南(8)和美国疾病控制与预防中心(CDC)网站(9)，以获取有关为免疫力低下患者接种新冠肺炎疫苗的信息。最后，我们建议读者参考免疫实践咨询委员会(ACIP)(10)和美国儿科学会(AAP)(11)疫苗接种指南，了解本文未涉及的任何其他主题。

《2022年美国风湿病学会（ACR）风湿性和肌肉骨骼疾病疫苗接种指南》强调：

1)所有服用免疫抑制药物的RMD患者应接种肺炎球菌疫苗；

2)>18岁服用免疫抑制药物的RMD患者建议接种重组带状疱疹疫苗；

3)甲氨蝶呤应保持一定剂量；

4)在宫内暴露于肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)的婴儿应在出生前6个月接种轮状病毒疫苗。

建议：扩大接受免疫抑制治疗的RMD患者的特定疫苗适应症

流感疫苗接种

对于≥年龄65岁、年龄>18岁，或年龄<65岁的正在服用免疫抑制药物的患者，有条件地推荐接种大剂量或佐剂流感疫苗，而非常规剂量流感疫苗。< />trong>

大剂量流感疫苗是一种四价疫苗，其抗原含量是标准剂量疫苗的4倍。两项关于类风湿关节炎(RA)患者的随机对照试验显示，与标准剂量疫苗接种相比，接受高剂量疫苗接种的年轻患者的血清转换率更高。

佐剂流感疫苗是一种标准剂量的四价疫苗，含有MF59佐剂，无需更高的抗原剂量即可产生强烈的抗原反应。

如果在患者需要接种流感疫苗，如诊所在就诊期间没有大剂量流感疫苗或佐剂流感疫苗，则应接种标准剂量流感疫苗。

肺炎球菌疫苗接种

对于正在服用免疫抑制药物、年龄<65岁的rmd患者，强烈建议接种肺炎球菌疫苗。< />trong>

服用免疫抑制药物的RMD患者，感染肺炎球菌的风险可能会增加。多项观察性研究评估了肺炎球菌疫苗的主要强化接种方法：在首次接种肺炎球菌结合疫苗(PCV13或PCV15)，2个月后再次接种一剂肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)，效果较好。

美国疾病控制与预防中心（CDC）目前建议，对于年龄＜65岁、服用免疫抑制药物、且从未接种过肺炎球菌疫苗的成年人群，应先接种PCV15，一年后再接种PPSV23或PCV20。但ACR建议，由于相关领域的研究结论正在迅速变化，在制定个体化肺炎球菌疫苗接种策略时，适度参考CDC指南即可。

很少有研究评估抗风湿药物(DMARDs)对肺炎球菌结合疫苗的影响。ACIP建议对年龄>18岁、患有某些慢性疾病患者，以及服用免疫抑制药物的人群，均接种肺炎球菌疫苗。美国疾病控制与预防中心和美国儿科学会表示：推荐所有＜2岁儿童接种初级PCV 13 疫苗；推荐有潜在异常健康状况的≥2岁儿童接种PPSV 23 疫苗。

重组水痘-带状疱疹病毒疫苗接种

对于年龄>18岁且正在服用免疫抑制药物的RMD患者，强烈建议接种RZV疫苗。

与主推接种RZV的老年人群相比，患有系统性红斑狼疮(SLE)和RA等疾病的RMD患者，患带状疱疹的风险更高。尽管尚未检索到专门针对<50岁的rmd患者接种重组vzv疫苗的文献，但对接受肾移植(24例)和自体干细胞移植(25例)的免疫抑制患者，以及许多<50岁的恶性血液病患者的研究显示，这种疫苗安全有效。acr建议，18-50岁的免疫受损人群和≥50岁普通人群应接种重组痘苗病毒疫苗。（一项回顾研究表明，在接种疫苗后，一些患者可能会出现轻微的不良反应，这一情况是正常的。）< />>

人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种

对于年龄>26岁和<45岁的rmd患者，如果正在服用免疫抑制药物，并且以前没有接种过疫苗，有条件地建议接种hpv疫苗。< />trong>

服用免疫抑制药物的患者可能会增加宫颈发育不良和宫颈癌的风险。两项针对年轻SLE患者的研究(平均年龄分别为38岁和26岁)表明，针对HPV的疫苗具有免疫原性和良好的耐受性。

ACIP建议，11-26岁的人群应接种HPV疫苗；年龄在26-45岁、未接种过疫苗的人群，应根据共同决策选择是否接种HPV疫苗。年龄＞45岁时，由于接触HPV的频次和可能性更大，接种疫苗的获益将大大减少。

特殊药物

在接种灭活疫苗时是否正在使用免疫抑制药物，与疫苗的免疫原性相关(表3)。

表3.接种疫苗灭活时的用药管理

□=有条件的建议。

* 只有在疾病活动允许的情况下才暂停。我们鼓励普通儿科医生和内科医生等非风湿免疫科医生，在儿童患者需要接种流感疫苗时，尽可能与风湿免疫科医生协商暂停使用甲氨蝶呤的问题，以避免错过接种机会。

† 按计划进行流感疫苗接种。如果疾病情况允许，在接种流感疫苗后至少2周内推迟任何后续利妥昔单抗的剂量。

甲氨喋呤

对于RMD患者，有条件地建议，在疾病情况允许的情况下，在接种流感疫苗后，将甲氨蝶呤治疗延迟2周。

对于RMD患者，有条件地建议，在接种流感疫苗时可继续服用甲氨蝶呤以外的免疫抑制药物。

对于RMD患者，有条件地建议在接种其他(非流感)的非减毒活疫苗时，可继续服用免疫抑制药物。

许多观察性研究表明，甲氨蝶呤显著钝化了流感疫苗接种的免疫原性，但并不会使其完全消除。两项随机对照试验显示，在流感疫苗接种前后使用甲氨蝶呤，对疫苗免疫原性有巨大影响。

在决定是否在接种前后保留甲氨蝶呤治疗时，建议评估感染风险，并与患者共同决策。ACR鼓励儿科医生和内科医生，在咨询风湿免疫科医生后，积极为可接种流感疫苗的人群提供接种建议，使患者免于错过接种疫苗的机会。

关于其他生物DMARDs及其与流感疫苗反应的关系的数据要更为有限。文献检索中，未发现有研究直接涉及在接种流感疫苗时使用非甲氨蝶呤药物对疫苗免疫原性的影响。两项使用TNFi和安慰剂的随机对照试验显示，两组患者对流感疫苗接种的反应相似。

利妥昔单抗

对于接受利妥昔单抗治疗的RMD患者，有条件地建议，在下一次利妥昔单抗注射前，应按时接种流感疫苗，尽量避免推迟接种。

对于接受利妥昔单抗治疗的RMD患者，有条件地建议，在下一次利妥昔单抗注射前，推迟流感疫苗外的非减毒活疫苗接种，除非接种流感疫苗，并在接种后推迟两周再行治疗。

当在使用利妥昔单抗之后接种疫苗而非使用前接种时，流感疫苗的不良反应更严重。目前有证明显示，利妥昔单抗可导致对肺炎球菌多糖PPSV23疫苗的免疫反应延迟。

鉴于流感的季节性，有条件地建议为接受利妥昔单抗的患者按时接种流感疫苗。对于其他非减毒活疫苗，将接种时间推迟到注射下一剂利妥昔单抗前，将提高疫苗的免疫原性。如有需求，患者也可以接种其他非减毒活疫苗疫苗，以获得一定的免疫力，也可以按需重复接种流感疫苗。

如有可能，应在开始使用利妥昔单抗之前接种疫苗。若疾病情况允许，在接种任何疫苗后，利妥昔单抗治疗应推迟至少两周，以便患者有时间获得免疫反应。

糖皮质激素

是否对接受糖皮质激素或活动性疾病的患者进行非活体减毒疫苗接种？

对于每天服用相当于≤10毫克泼尼松的RMD患者，强烈建议进行任何非活疫苗接种。

对于每天服用相当于泼尼松>10毫克但<20毫克的rmd患者，有条件地建议接种任何非活的减毒疫苗。< />trong>

对于患有类风湿关节炎的患者，且每天服用约≥20毫克泼尼松的药物，有条件地建议接种流感疫苗。

对于每天服用约≥20毫克的RMD患者，有条件地建议推迟接种除流感疫苗外的非减毒活疫苗，直到糖皮质激素逐渐减少到约每天<20毫克强的松。< />trong>

表4..在服用糖皮质激素的患者中是否给予或迟非减毒活疫苗接种

绿□=强烈推荐。灰□=有条件的建议。

*或任何其他糖皮质激素制剂的同等剂量，或小儿的同等剂量。

† 推迟接种，直到糖皮质激素减至每天20mg泼尼松的剂量为止。

大多数研究主要对泼尼松每天<10毫克与泼尼松≥每天10毫克进行比较，这些研究发现，较高剂量的糖皮质激素治疗确实降低了流感疫苗的免疫原性。一些研究将大剂量糖皮质激素定义为泼尼松≥20毫克 />，这一剂量的治疗削弱了患者接种流感疫苗后的疫苗反应，但糖皮质激素对其他疫苗反应的影响的证据并不一致。对于部分疫苗，可以在接种后测量血清阳性率，并考虑在免疫反应不充分的人群中重新接种疫苗。

鉴于及时接种流感疫苗的重要性，有条件地建议，对每天接受约≥20毫克泼尼松的患者接种流感疫苗；对于非流感疫苗的其他疫苗，有条件地建议延迟接种，直到使用糖皮质激素的剂量较低，以最大限度地提高疫苗效果，但对于需要接种疫苗才能入学的儿童患者，疫苗接种可能无法延迟，应按需接种。

疾病活动期

是否推迟对疾病活动性高的患者接种疫苗，以最大限度地提高疫苗的免疫原性和/或避免疾病活动恶化？

对于RMD患者，有条件地建议，无论患者的疾病活动性如何，均可给予非减毒活疫苗接种。

RMD患者经常对接种疫苗是否会引起疾病发作表示担忧，但仅就流感疫苗而言，绝大多数研究都没有表明接种流感疫苗后疾病发作率有所增加；对其他疫苗研究的结果也类似，但证据的质量很低。然而，患者群体对疫苗导致疾病暴发的可能表达了强烈的担忧，在这种情况下，共同决策尤为重要。

大多数研究表明，疾病活动的增加不会影响疫苗的免疫原性，但一项研究显示，系统性红斑狼疮疾病活动指数>8的儿童患者，接种流感疫苗后的血清转换率较低。

在接种减毒活疫苗时，应及时管理免疫抑制治疗，以避免出现疫苗相关疾病(表5)。

表5.接种减毒活疫苗时的免疫抑制药物管理情况

* TNF=肿瘤坏死因子；IL=白细胞介素；BLyS=B淋巴细胞刺激物；IVIG=静脉注射免疫球蛋白。

† 对于服用相当于强的松<20毫克 />??或体重<10公斤的患者<2毫克 />公斤/天或隔天服用糖皮质激素治疗的患者（即 "低水平免疫抑制 "）。如果疫苗接种很关键，且患者不服用糖皮质激素时疾病复发或肾上腺功能不全的风险很高，可以继续使用低剂量治疗。

‡ 对于服用甲氨蝶呤≤0.4mg/kg/week或硫唑嘌呤的患者 ≤3毫克/千克/天（"低水平免疫抑制"），如果疫苗接种很关键，并且在病人没有服用免疫抑制剂时疾病风险很高，则可以缩短停药时间。

§ 对于食品和药物管理局批准的>1个给药间隔的药物，应选择最长的间隔（例如，保持皮下注射阿达木单抗2周）。

患有自体炎症性疾病或系统性幼年特发性关节炎的儿童，如果暂停使用抗风湿药物，疾病发作的风险非常高，如果必须接种减毒活疫苗接种，可以考虑缩短停药时间。

# 疫苗接种前暂停IVIG的建议是为了提高疫苗的有效性，而不是安全性。

对于正在服用免疫抑制药物的RMD患者，有条件地建议推迟接种减毒活疫苗。

对于RMD患者，有条件地建议，在接种减毒活疫苗前和接种后4周内适当地停用免疫抑制药物。

对于口服脊髓灰质炎、口服伤寒和流感减毒活疫苗等，如有灭活替代疫苗，可以安全地给予服用免疫抑制药物的RMD患者。

常规DMARDs

在对接种黄热病疫苗时每天只服用常规DMARDS和/或<20毫克泼尼松的rmd患者进行的两项观察性研究中，没有发现感染病例。同样，在一项对服用甲氨蝶呤并接种麻腮风疫苗(mmr)的幼年特发性关节炎(jia)患者的回顾性队列研究中，没有出现疫苗相关疾病。部分儿科风湿病专家建议，在儿童可能长期服用免疫抑制药物并且没有接受免疫抑制时，接种后出现局部红肿的风险很高，在社区疫苗接种率低的地区和 />??疫情期间，为接受低剂量免疫抑制的儿童使用减毒活病毒疫苗加强针后的红肿风险很高。

美国儿科学会红皮书和美国传染病学会将低水平免疫抑制定义为：甲氨蝶呤≤0.4毫克/公斤/周，硫唑嘌呤≤3毫克/公斤/天，泼尼松<20毫克 />??(或体重<10公斤的患者<2毫克 />??斤/天)，或隔日糖皮质激素治疗。

生物DMARDs

在接种VZV减毒活疫苗的服用TNFi的RMD患者中进行的大型随机对照试验中，疫苗组或安慰剂组在1年的随访中都没有确诊的水痘感染病例。同样，在一项对川崎病患者的观察性研究中，他们在使用英夫利昔单抗前90天内接种了轮状病毒疫苗和/或MMR加水痘疫苗，同样没有发生任何严重感染。最后，在一项对RA患者的研究中，在患者最后一次服用英夫利昔单抗1个月后，接种了黄热病加强针，无人出现黄热病症状。

儿童组结果则有些危险。在一项对儿科和成人风湿科医生和免疫学家的小规模调查回顾研究中，报告了17名服用白细胞介素1或白细胞介素6受体抑制剂的自体炎症障碍或系统性JIA儿童患者，在接受了各种减毒活疫苗接种后，有3名出现了疫苗相关感染，17名患者中有7名出现了疾病发作。

JAK抑制剂

在随机对照试验中，55名RA患者中有1人在托法替尼启动RCT前2-3周接受了单剂减毒VZV活疫苗接种，发生了皮肤疫苗株水痘感染。后来的测试表明，研究参与者缺乏对VZV(73)的预防免疫。

静脉注射免疫球蛋白(IVIG)

IVIG中包含的抗病毒抗体会干扰减毒活疫苗的复制，降低其效力(75)。CDC建议，在接受大剂量IVIG治疗和接种减毒活疫苗之间，依据IVIG剂量，尽可能相互间隔8-11个月。

在暴发麻疹等特殊情况期间，最好提前接种疫苗，尽量避免推迟接种，以确保具有一定的免疫力。

如需使用减毒活疫苗时，对管理药物治疗的具体建议

尽管在接种减毒活病毒疫苗时有关常规DMARDS和TNFi安全性的证据令人放心，但接受研究的RMD患者总数很少，投票小组有条件地建议不要向接受这些药物和其他形式免疫抑制的患者接种减毒活病毒疫苗。

对于确实需要接种减毒活疫苗的患者，可以在表5中找到在接种疫苗前后持有免疫抑制药物的具体建议。

对于慢效的传统DMARDS，选择4周的预防接种保持时间以反映其延长的作用持续时间。然而，缺乏关于最佳保持时间的直接证据。

对于大多数生物DMARDS，建议在接种减毒活疫苗之前保持1次剂量间隔

在需要减毒活病毒疫苗时正在服用免疫抑制药物的RMD患者的数量很少。然而，非常年幼的儿童，特别是那些患有自体炎症障碍的儿童，在他们完成初级疫苗接种规划之前，可能需要接受生物DMARDs治疗。在这些儿童中，与其他疾病相关的风险可能比与疫苗可预防疾病相关的风险高得多。

患有自体炎症性疾病的儿童通常也需要终生抗细胞因子治疗，后期可能永远丧失补种机会。对于这些儿童，如果极其需要接种减毒活疫苗且不能推迟，可以考虑缩短用药时间。此时应与儿童的父母/监护人分享决策，他们应该对减毒活疫苗相关感染的迹象和症状保持警惕。

保守建议，在接种减毒活疫苗后，将免疫抑制药停用4周。通常，接种减毒活疫苗后，活病毒在血液中循环的的持续时间为2周，但有些患者的持续时间可能更长。初次接种疫苗后，病毒循环的持续时间比加强接种后更长。如果疫苗接种意义重大，并且患者没有接受免疫抑制时突发疾病的风险很高，那么可以缩短疫苗接种后的停药时间。

如ACIP所建议，免疫抑制患者的密切接触者应接种除天花外的所有适龄疫苗，以避免疫苗可预防的疾病。ACIP还指出，除非在接种水痘疫苗后出现皮疹，否则家庭成员不需要采取特别的预防措施，但仍应避免与接种者直接接触，直到皮疹消失。

ACIP还建议，家庭成员应在婴儿接种轮状病毒疫苗后更换尿布后及时洗手。

何时为孕期第二和/或第三孕期在宫内暴露于生物DMARDS的婴儿接种轮状病毒疫苗？

对于怀孕中期和/或晚期暴露于TNFi的新生儿/婴儿，有条件地建议在出生后头6个月内接种轮状病毒减毒活疫苗。

孕期中期和/或晚期暴露于利妥昔单抗的新生儿/婴儿，有条件地建议将减毒轮状病毒活疫苗推迟到>6个月大。

表6.何时为在子宫内接触免疫抑制药物的婴儿接种轮状病毒减毒活疫苗？

通常在婴幼儿月龄2个月和4个月，或2个月、4个月和6个月时接种轮状病毒疫苗。由于广泛的免疫接种，轮状病毒在美国很少见，因此，美国儿科学会建议，孕期接触任何生物DMARDs后，婴幼儿的轮状病毒疫苗接种推迟12个月(Certolizumab除外，这种药物不会穿过胎盘)。

文献综述发现，没有关于宫内利妥昔单抗暴露后对疫苗免疫应答影响的数据。利妥昔单抗是一种嵌合的IgG1分子，可以穿过胎盘，如在妊娠期间发生利妥昔单抗暴露，新生儿可能有B淋巴细胞水平较低或缺乏。大多数报告显示，在出生后6个月内，这些婴儿的B细胞水平得以恢复。从接受利妥昔单抗治疗的成人的疫苗反应推断，暴露于利妥昔单抗的婴儿不太可能对疫苗接种产生反应，在出生后6个月内才能好转。尽管轮状病毒疫苗接种延迟与感染轮状病毒后发生肠套叠风险增加有关，但这种并发症仍然非常罕见。故发生利妥昔单抗暴露的新生儿在出生6个月内不建议接种疫苗。

大多数RMD患者在分娩后，倾向于向普通儿科医生而非成人风湿病提供者寻求婴儿疫苗接种建议，因此儿科医生可能没有宫内药物暴露对疫苗安全性和免疫原性的影响的意识。因此，关于婴儿发生宫内利妥昔单抗暴露后的接种轮状病毒疫苗的建议，应在RMD患者分娩前讨论，应当对告知孕期患者，药物可能会通过胎盘，影响婴儿的疫苗接种计划。

是否在同一天为RMD患者接种多次疫苗？

对于RMD患者，有条件地建议在同一天接种多个疫苗，而不是在不同的日期单独接种。

一天接种一次以上疫苗是儿科和成人医学中的常规做法，疾病预防控制中心支持必要时使用这种接种措施，以避免错过接种疫苗的机会。但患者代表认为，在这种情况下，可能担心潜在的反应性或疾病突发，因此共同决策极为重要。

表7中可见指南建议的摘要、相关的PICO问题和证据水平。

表7.建议摘要

表7.建议摘要（续）

总结

本指南是首个针对整个成人和儿童RMD患者的疫苗接种策略的指南。该指南的一项基本原则是，RMD患者应尽可能接种疫苗，尽可能避免错过疫苗接种机会。鉴于流感的季节性传播，流感疫苗接种尤其建议RMD患者接种，在疾病高活跃期、正在服用大剂量的糖皮质激素，和/或正在服用利妥昔单抗时也不例外。

许多建议的实施有疾病、疫苗、药物和年龄等条件要求。由于证据质量较低，临床医生和患者/家长/监护人之间的共同决策对于这里提出的疫苗接种策略尤为重要。这些建议不能取代临床判断。

本指南中的绝大多数建议均力求使疫苗的免疫原性最大化，其中特别解读了减毒活疫苗在RMD患者中的应用。对于儿童、学生和社群群众的健康具有一定的参考意义。

本指南不包括对RMD患者接种新冠肺炎疫苗的建议。包括服用免疫抑制药物的患者在内的读者可以参考各地区疾控中心的要求，了解新冠肺炎疫苗接种的最新建议。

本指南中关于在接种减毒活疫苗时停用免疫抑制药物的建议(表3)与美国儿科学会新冠肺炎疫苗指南中关于新冠肺炎接种前后的建议不同(8)。这是因为在2020年末引入新冠肺炎疫苗之前，对SARS-CoV-2病毒几乎没有人群层面的免疫力，最大限度地提高疫苗效力是公共卫生的当务之急。相比之下，当考虑常规接种疫苗时，避免RMD复发的意愿是疫苗犹豫和决定接种的重要因素。

学会最后表示，未来还需要更多的证据来指导这一领域的接种实践，以下空白亟待进一步研究：

1)试验设计和结果措施的标准化，以测试各年龄组对所有疫苗的疗效和耐受性；

2)在服用甲氨蝶呤和/或生物DMARDS的儿童中进行初次和加强减毒活疫苗接种的安全性；

3)评估标准剂量、大剂量和佐剂流感疫苗、重组带疱疫苗、新冠肺炎初级接种和序贯加强免疫接种后的免疫原性、反应性和疾病爆发；

4)在接种疫苗时测试持有DMARDS的安全性和有效性。

参考文献

Bass AR, Chakravarty E, Akl EA, Bingham CO, Calabrese L, Cappelli LC, Johnson SR, Imundo LF, Winthrop KL, Arasaratnam RJ, Baden LR, Berard R, Bridges SL Jr, Cheah JTL, Curtis JR, Ferguson PJ, Hakkarinen I, Onel KB, Schultz G, Sivaraman V, Smith BJ, Sparks JA, Vogel TP, Williams EA, Calabrese C, Cunha JS, Fontanarosa J, Gillispie-Taylor MC, Gkrouzman E, Iyer P, Lakin KS, Legge A, Lo MS, Lockwood MM, Sadun RE, Singh N, Sullivan N, Tam H, Turgunbaev M, Turner AS, Reston J. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023 Mar;75(3):449-464. doi: 10.1002/acr.25045. Epub 2023 Jan 4. PMID: 36597813.

本指南观点仅供参考，不代表InMed编辑部立场