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一例角膜腐骨术后复发角膜腐骨的病例报告

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2024-10-24 22:22

投稿作者：黄精庭

1. 病例简介

斯芬克斯猫，1岁，雄性，体重4kg，免疫完全。主诉：左眼角膜有黑色斑块，病程大约有半个月左右。使用过贝复舒，托百士，抗菌滴眼液。

2. 检查诊断

2.1 临床检查

体温：38℃；呼吸：18次/min；心率：175次/min；CRT：＜2S。

2.2 眼科检查如下

左眼角膜有黑褐色斑块，眼睑有少量分泌物。（图1）IOP：OS：14mmHg 、 OD：15mmHg；STT：OS：9mm/min、OD：19mm/min；荧光染色OS：（黑色斑块边缘阳性） OD：（-）；威胁OS：（+） OD：（+）；眼睑反射OS：（+） OD：（+）；炫目OS：（+） OD：（+）。直接检眼镜检查：OU：眼底无异常。

图1：角膜中央棕褐色斑块，斑块边缘角膜上皮有脱离

2.3 诊断结果

左眼角膜腐骨。

3. 治疗过程

治疗方案：

角膜板层切除术+角膜结膜移位术。

3.1 术前检查

CBC，F-SAA，爱德士生化15项检查。

3.2 术前麻醉

布托啡诺镇静，丙泊酚诱导麻醉，进行气管插管，异氟烷维持麻醉。

3.3 手术过程

动物俯卧保定（有U型枕可以仰卧位），眼内使用0.5%聚维酮碘液进行结膜囊、角膜消毒，消毒使用流动冲洗方式进行，每次一分钟后，再使用0.9%氯化钠溶液或平衡盐溶液冲洗，至少轮换冲洗两到三次。眼睑皮肤用碘伏消毒，注意避免进入眼睛，造成角膜的损伤；或者使用1%的聚维酮碘消毒相对安全；消毒完成后铺设无菌创巾，巾钳固定。使用眼睑开张器开张眼睑，暴露术野。先用板层刀完整的分离发黑的部分坏死角膜（图2），使用板层刀分离角膜三分之二的厚度分离到角巩膜缘，进行结膜瓣分离，清理干净Teno's囊，分离好结膜瓣，使用肌腱剪贴着角巩膜缘剪开角巩膜连接处，制作好角膜结膜瓣（图6）。病灶部分再次一层一层的进行分离，分离干净大量坏死的角膜后，发现还剩下少量坏死的角膜，分离干净就出现了角膜穿孔，使用角膜剪剪去孔周围坏死的角膜，把分离好的角膜结膜瓣移动到穿孔位置。然后使用8-0可吸收缝合线结节缝合角膜结膜瓣。（图3）最后做第三眼睑遮盖，保护角膜。

图2：切下的坏死的角膜

图6：角膜结膜瓣的制作图示

图3：移位的角膜瓣和角膜缝合，可以看到角膜下圆形的穿孔

3.4 术后用药

促进角膜上皮修复使用重组人表皮生长因子滴眼液和重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液，每次一滴，每日六次。控制感染使用妥布霉素滴眼液。预防疱疹病毒使用更昔洛韦滴眼液每日。治疗期间24小时佩戴古氏眼科脖圈避免抓挠。

图4：术后7天角膜瓣水肿

图5：术后7天结膜瓣生长良好

术后七天结膜瓣生长良好（图4、图5），角膜瓣一直处于水肿的情况，猫有打喷嚏的情况，频繁喷出脓性鼻涕的情况，再次和主人沟通主人告知幼龄时候可能感染有疱疹病毒，偶尔喷鼻涕吃点消炎药就好了，也没有做其他检查评估。根据该情况，怀疑可能有疱疹病毒的复发，口服了泛昔洛韦片90mg/kg，每日两次进行治疗。

术后10天，角膜瓣开始出现少量棕色斑块（图8），15天的时候切口边缘和角膜出现明显的棕褐色斑块，再次出现了角膜腐骨（图9）。由于病情恶化速度很快，立即进行了二次手术，术部消毒和第一次手术术前准备一致。二次手术进行了坏死角膜的再次切除（图10），切除干净坏死的角膜，根据病灶的大小，分离适合的结膜瓣，然后把分离好的结膜瓣和一部分和生长良好的结膜瓣对合，使用8-0可吸收缝合线结节缝合，一部分遮盖缺损的角膜进行结节缝合（图11）。术后继续使用先前使用的药物点眼进行眼部的治疗。

图8：术后10天，角膜开始有少量棕色斑块

图9：术后15天角膜切口周边大量棕褐色斑块，出现明显腐骨

图10：二次手术后角膜上切下的坏死角膜

图11：结膜瓣和生长的结膜瓣对接缝合，其他结膜覆盖切除的角膜缺损部位

3.4 预后

二次手术术后7天结膜瓣生长良好（图12、图13），二次手术术后15天未见再次腐骨，结膜瓣生长良好（图14、图15）。术后1月电话回访眼部情况，主人告知眼睛无异常，预后良好。

图12：术后七天结膜瓣生长良好

图13：术后七天结膜瓣生长良好

图14：术后15天未再次复发腐骨，结膜瓣生长良好

图15：术后15天未再次复发腐骨，结膜瓣生长良好

4. 总结

角膜腐骨是猫的常见疾病，特别是在波斯猫和喜马拉雅猫。研究发现，实验性感染FHV-1的猫和自然感染的猫在局部使用皮质类固醇后均会产生角膜腐骨。格状角膜切开术后，一些猫的浅表角膜溃疡可能会出现角膜腐骨。

在一项研究中，通过PCR分析了28例波斯猫和喜马拉雅猫角膜切除术的标本中FHV-1 DNA的阳性率仅为18%，而临床正常对照组角膜标本中FHV-1的阳性率为46%。这一发现表明，FHV-1不是许多波斯猫和喜马拉雅猫导致腐骨的诱因。另一项研究也支持了这一发现，通过PCR检测，家养短毛猫的FHV-1 DNA的水平明显高于波斯猫或喜马拉雅猫。

最近的一项研究发现，与同一只猫或正常年龄匹配的对照猫和未受影响的对照眼相比，患有角膜腐骨的眼睛的TBUT或结膜杯状细胞密度没有差异。多个研究说明角膜变色的原因尚不清楚。

该病例更多还是会怀疑潜在FHV-1感染导致的。猫改变了环境，病毒出现了活化，刚好又做了角膜板层切开，导致角膜损伤，出现再次继发腐骨，再针对这样的疾病的时候可能需要考虑使用结膜瓣遮盖可能效果还好点，结膜的血供相对丰富，对于损伤角膜的修复也较好。这种潜在感染的病例术前就可以进行抗病毒的治疗，进行提前的预防。

手术过程中需要准确评估腐骨的深度，部分角膜腐骨时间较长，会导致角膜全层的病变，切除干净就会出现穿孔，如果切除了角膜四分之三还发现病变组织未切除干净，就需要提前制备好角膜结膜瓣或者结膜瓣，再做病变角膜的切除，切除穿孔后也比较好修复。如果没有提前制备好修补瓣，穿孔再进行分离会导致手术难度加大，操作不慎可能损伤整个眼球，导致严重并发症。

术后10天的时候出现了角膜腐骨的初期症状就应该提前尽早进行干预性治疗，不建议等待时间过长，等待病情恶化速度会很快，恶化后的病灶范围更大，修复难度更高。所以尽早可以在发现病灶后就进行坏死组织的切除，然后进行结膜瓣遮盖术修补，可以大大降低手术难度和提高手术的成功率。

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