一例犬惰性角膜溃疡
病例报告
蔡颖琳
南京天圆宠物医院
本文是蔡颖琳医生用于ISVPS猫专科国际证书考试的病例报告，并凭此病例报告通过其考核获得ISVPS GPCert FelP 。
蔡颖琳
国家执业兽医师
天圆宠物医院 主任医师 /技术院长
展开剩余93%
南京农业大学 兽医硕士
22届日本美尼旺小动物眼科系统班优秀毕业生
ISVPS 猫专科国际认证医师
UCVO兽医眼科会员
东西部签约讲师
2011年开始从事小动物诊疗工作
2016年台湾全国动物医院交流学习
2016-2018 中国农业大学动物医院 住院部 住院医
2018-至今南京天圆宠物医院
2022，2023届江苏省优秀兽医师，2023了不起的宠物医生最受宠主喜爱奖
2023汉维杯.第五届猫科知识竞赛一等奖
多次参加欧兽，CSAVS，宠医客，硕腾学苑高阶课程
擅长猫科，犬猫眼科及内科。
PART 01
摘 要
惰性角膜溃疡（Indolent ulcers）又叫自发性慢性角膜上皮缺损（Spontaneous chronic corneal epithelial defects，SCCEDs）或慢性角膜上皮糜烂，是犬的不能通过正常创伤愈合过程的一种慢性角膜上皮缺损。通常发生在 8-9 岁的高龄犬只，在拳师犬、柯基犬、金毛犬、吉娃娃和斗牛犬中比较常见。惰性角膜溃疡，无论从诊断层面还是治疗层面来说，都是相对复杂的疾病。
本文通过一例老年犬的惰性角膜溃疡的临床病例报告，本文阐述一例惰性角膜溃疡的老年吉娃娃犬，外院治疗 1 个月左右，效果不佳，然后转到本院眼专科诊治，患犬经过金刚砂车加眼睑半关闭手术，配合内科血清、透明质酸钠及抗生素点眼治疗 3 周后，恢复良好。讨论了惰性角膜溃疡相似症状的鉴别诊断、诊断和治疗方法，以此为更多兽医临床工作者对犬惰性角膜溃疡的临床诊治提供参考。
关键词：犬，惰性角膜溃疡，金刚砂车，眼睑半关闭，血清滴眼液
PART 02
基础信息
病史及体格检查
基本信息
患犬为一只 9 岁，雄性未去势，吉娃娃。
主诉及病史
患犬室内饲养，外出牵遛，精神、饮食、二便均正常，免疫驱虫全。患犬于 2023 年 7 月 3 日就诊，1-2 个月前开始右侧眼睛就有点眯眼当时没有在意。10 多天前外院就诊，诊断为眼睛外伤性溃疡，开了硫酸新霉素眼药和眼速康回家点眼，滴了 10 多天不见效，感觉还越来越厉害了，不停流泪，不敢睁眼。癫痫，心脏病史，一直在口服心脏
病和抗癫痫的药。
体格检查
就诊时患患犬意识水平正常，警觉、紧张。体重为 3.65kg，体况评分为 5/9，理想体态。患犬心率为 135 次/min，与脉搏一致，呼吸性心律不齐；呼吸频率为 25 次/min；水和良好，口腔黏膜粉红湿润；毛细血管再充盈时间约1.5 秒，正常；体温为 38.5℃，正常；体表淋巴结触诊未见异常，其他未见明显不适感。眼部体格检查发现双瞳孔光反应和威胁反射正常，右眼泪溢，眼睑痉挛，角膜混浊，上皮糜烂，结膜充血肿胀；左眼外观未见异常明显异常。眼科表现见附录 1
PART 03
检查计划
检查结果
3 检查计划
由于患犬主要表现为右侧眼睛异常，且病史较长，所以患犬需要全面眼科检查包括：详细的眼睛体格检查，视觉检查，眼科神经学检查，泪液检查，眼压检查，角膜荧光素钠染色检查，裂隙灯检查，眼底照相检查，细胞学检查，眼超声检查。详细检查报告见附录 1.
检查结果及分析
眼科检查结果如下
图-1 右眼外观
图-2 荧光素钠染色阳性
图-3 裂隙灯检查广域照射
图-4 裂隙灯检查裂隙
图-5 OS 眼底检查
图-6 OD 眼底检查
检查结果提示：右眼结膜明显眼睑痉挛，房水未见闪辉，泪液、眼压正常，未见异常睫毛情况。右眼角膜上皮缺损，溃疡处周围角膜上皮糜烂，存在上皮唇现象，荧光染色，阳性，且染色范围比正常溃疡大小要大；晶状体核硬化，早期白内障。左侧晶状体硬化，双侧眼底毯部缺失。
PART 04
诊断与治疗
根据病史体格检查及眼科检查，综合诊断右眼惰性角膜溃疡。建议为患犬手术配合内科点眼治疗，考虑患犬年龄较大，并且还患有心脏病、癫痫，主人不考虑全身麻醉。采用眼表局部麻醉，进行金刚砂车针角膜打磨术加上眼睑半关闭手术，然后使用氧氟沙星滴眼液，血清滴眼液，透明质酸钠角膜修复凝胶每天 5 次点眼治疗，持续 2 周。为了减少患犬的疼痛，术后口服非甾体抗炎止疼药瑞莫迪-25mg，每日一次，每一片，持续一周。
手术治疗过程如下：
①操作台坐立保定；
②眼表消毒：使用 0.5%的聚维酮碘稀释液，对结膜囊和角膜进行第一次冲洗消毒，然后用生理盐水冲洗干净，以上步骤重复三次；
③丙美卡因滴眼液，进行眼表麻醉；
④用无菌的微型刷去除松散的上皮；
⑤采取金刚砂车针打磨裸露的基质层，去除角膜基质层上的透明带层（见图 7）；
⑥使用 7-0 尼龙线，实施眼睑半关闭术，见图-8。
图 7 金刚砂车针角膜打磨术
图 8 眼睑半关闭术后效果
PART 05
结果与进展
2023 年 7 月 10 日复诊，拆除眼睑缝线眼科复查，外观眼睑痉挛消失，角膜轻度瘢痕，裂隙灯复查仅有中央视区针尖样荧光着色，见图 9 至 11
2023.7.14 日回访患犬表现良好，继续内科点眼治疗。
2023.7.25 复查，主诉感觉已经完全恢复正常了，复查荧光染色阴性，裂隙灯检查角膜云翳，但不影响视力。治疗后患犬恢复良好，治疗前后对比照片见图 10 至 11。
图-9 OD 荧光染色
图-10 OD
裂隙灯广域照
图-11 OD 裂隙检查
图-12 首诊时眼睛外观
图-13 痊愈后眼睛外观
犬的自发性慢性角膜上皮缺损（SCCED-Spontaneous chroniccorneal epithelial defects）是一种慢性浅表溃疡，无法通过正常的伤
口愈合过程解决。犬的惰性角膜溃疡，又称难治性角膜溃疡，即是角膜上皮无法在 1-2 周愈合的一类眼科疾病，多见于 8-9 岁的老年犬。所有犬种都有概率发病，其中以拳师犬、吉娃娃、金毛、柯基犬以及斗牛犬等多见。本案例患犬为 9 岁吉娃娃犬，符合惰性角膜溃疡发病特点。该疾病的发病原因，目前研究仍然不够清晰。但有文献报告，该病发生可能跟以下因素有关系，例如：角膜上皮发育不成熟；上皮层与基质层的基底膜缺乏；基质层表面形成了影响愈合的纤维素透明带；糜烂的病变周围形成了异常的神经丛；角膜缺损处 MMP（基质金属蛋白酶）分泌过多等。以上这些因素都有可能影响角膜上皮的愈合，从而引起惰性角膜溃疡的发生。如图为惰性角膜溃疡，上皮不愈合的示意图。
▼ Fig.4 惰性角膜溃疡 HE 染色
The Meaning of Love
A：角膜上皮发育不成熟或者角膜上皮的正常排列结构消失；
B：角膜基质层表面透明带形成同时伴有基质层纤维增生。
图源：《Veterinary Ophthalmology 》6th
SCCED 的标志性临床和组织学特征包括不延伸至基质的超轴或近轴角膜溃疡，与多余的、不粘连的角膜上皮边界有关，可能与前基质中的无细胞透明带有关，新生血管，以及在未充分治疗时，可能持续数周至数月。本案例中患犬眼睛症状持续 2 个月左右仍未见好转迹象。
首先可以从病程上诊断犬惰性角膜溃疡。通常来说，简单的角膜上皮缺损会在 7-10 天内完成愈合。对于任何在 1-2 周内仍未愈合的角膜糜烂中年狗，应考虑使用 SCCED。惰性角膜溃疡研究报告的平均年龄为8-9 岁；因此，在诊断惰性角膜溃疡之前，应仔细检查患有未愈合糜烂的幼犬。必须通过彻底检查排除伤口愈合延迟的潜在原因。伤口愈合延迟的原因可能包括机械性创伤（例如，眼睑异常，如肿块、内翻和兔眼症）、异物、感染、泪膜异常、构象不良、面神经麻痹、神经营养性角膜炎、突眼症或眼球突出症、，或角膜水肿导致大疱性角膜溃疡。解决这些根本问题应导致侵蚀问题的解决；如果没有，或者没有潜在的原因，那么如果病变的外观一致，就可以诊断为惰性角膜溃疡。本案例中患犬为 9 岁吉娃娃，病程 2 个月左右已超过 2 周以上，且已通过全面眼科检查排除了其他可能病因。
SCCED 具有典型的临床表现，SCCED 周围有一个松散的上皮环，当荧光素在附着不良的上皮下扩散时，会在缺陷周围形成一个扩散环或荧光染色强度较低的光环。惰性角膜溃疡的病例中，在未做荧光染色的情况下，可观测到的角膜缺损是比较小，但通常染色以后角膜着色的面积会比缺损要大。在此类病例中，未缺损区域的角膜上皮无法跟基质层黏合，染色过程中染色液会通过缺损处，进入上皮与基质层之间的空间，此时实际的角膜着色区域就会比未染色前大。另外一个临床特点是，发生该病时，病变角膜缺损处会形成上皮唇。本案例中患犬的荧光染色呈现典型表现。眼睑痉挛所显示的疼痛程度在狗与狗之间存在差异，但随着慢性程度的增加，疼痛程度趋于降低。患犬表现出眼睑痉挛。
惰性角膜溃疡的治疗，通常来说，惰性角膜溃疡病例采取单纯药物治疗效果较差。当临床诊断出惰性角膜溃疡时，应先做好客户的教育：手术治疗是首选，且通常需要多种手术疗法联用，才能取得比较好的治疗效果。治疗 SCCEDs 最常用的方法是角膜清创术（epithelial debridement）、角膜格状切开术，有时单独使用有时联合使用。
有文献显示，对比金刚砂车针治疗与格状切开术，使用金刚砂车针的治愈率为 94%，而进行格状切开术的治愈率为 82%，说明金刚砂车针治疗对 SCCEDs 的治愈率具有明显的优势；使用金刚砂车针打磨加上格状切开，治愈率能达到 95%。本案例中患犬主人无法接受麻醉，主要以金刚砂车针加眼睑半关闭，进行手术治疗。SCCEDs 的治疗方法有很多种，但在每一种治疗方法中都应该有预防继发感染的抗生素，间隔 6 小时至 12 小时使用一次。自体血清的生物力学和生物化学特性与正常泪液相同。可向眼表提供上皮修复所需的基本营养物质。血清中含有纤维连接蛋白，是一种存在于血浆和细胞表面的高分子糖蛋白，是一种细胞粘附因子，可促进上皮细胞移行和粘附，加速角膜上皮的再生和修复。血清中有丰富的维生素 A 和细胞因子（转化生长因子，成纤维细胞生长因子，表皮生长因子，神经生长因子等），也可加速角膜上皮的再生和修复。血清中含有α1，α2 巨球蛋白及金属蛋白酶抑制剂，这是一种角膜胶原酶的抑制剂，能防止角膜深层溃疡和穿孔的发生。此外，血清中还有大量的氨基酸，肽类，核酸关联物质，糖及有机物，可以改善组织营养，刺激细胞再生，加速组织修复。本案例术后药物治疗，包括血清滴眼液，透明质酸，促进角膜愈合；抗生素点眼预防继发感染，最终达到理想治疗效果。
PART 06
结论
本报案例完整呈现了一例犬惰性角膜溃疡的诊断、治疗和良好预后的始末。该病例也证明了金刚砂车针角膜打磨术+眼睑半关闭，配合内科点眼治疗犬惰性角膜溃疡有良好的疗效与文献报道一致。虽然犬惰性角膜溃疡在临床上表现为复杂难治性，但只要能仔细地做好背景资料收集、详细了解病史以及完整的理学检查、列出问题列表、做好相关症状的鉴别诊断，全面眼科检查检查，最终还是可以做出诊断，予以手术治疗并且得到良好结果。
