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6大步骤详解眼科检查：整体检查、视力及瞳孔、眼表面及角膜、眼内、眼底、辅助检查

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2024-10-24 22:22

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Ron Ofri, DVM, PhD, DECVO

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眼科检查不应给患宠带来恐惧的体验。尽管分析检查结果往往难度较大，但检查本身有逻辑、解剖学顺序可遵循。此外，检查无需昂贵的设备。事实上，最为必需的物品在本质上与眼科无关：一间可以变暗的房间；一个对焦能力较强的光源，如透照仪；以及一个放大镜。所需器械包括用于观察眼底的眼底镜，以及诊断并监测青光眼和葡萄膜炎的眼压计。除此以外，就是一些试纸（用于测量泪液分泌的Schirmer泪液试纸，和诊断角膜溃疡的荧光素染液）；一些局部滴眼液（局部麻醉剂和散瞳的托吡卡胺溶液）；以及用于撑开眼皮的细镊子或棉签。

须牢记的是，与其他任何系统和器官一样，应着重关注动物本身的信息。尤其是犬多数眼部疾病与犬种及年龄相关。由于许多眼疾可能是系统性疾病或神经系统疾病的表现，因此须了解总体病史，全面查体并做神经眼科检查。

整体观察

患宠进入房间时就应开始观察，因为陌生的环境更能凸显视觉缺陷，以便后续进一步评估。从远处观察患宠，在不接触情况下（因为接触可能引起斜视），问自己以下问题：

双眼是否正常睁开？是否存在提示疼痛的斜视或过度眨眼？眼睛的大小和位置是否正常？确定眼球是否凸出（眼球凸出）或增大（牛眼）（见图1），以及瞳孔大小是否相等。确定眼睑结构是否正常。是否可以观察到眼睑内翻或外翻（通常为下眼睑外翻）（见图2）？上眼睑或第三眼睑是否有明显脱垂？有无分泌物迹象？如有，分泌物质地如何？

图一：眼球向外凸出，图中患犬左眼症状因球后囊肿引发。

图二：患猫下眼睑严重内翻，由角膜刺激以及潜在溃疡引起。

随后，触诊眼眶区域，检查是否存在任何骨折及异常肿胀等。借由触诊动作按压上眼睑与眼球，既可倒推检查眼球后侧是否存在肿块（图1），也可暴露第三眼睑，以观察其外侧表面。但须切记此动作无法有效评估眼压。

充分检查眼睑。仔细观察皮肤并寻找分泌物和皮肤病症状，如皮炎、脱毛、蜕皮、肿胀、结痂、溃烂等。轻轻撑开眼皮，观察眼睑内侧结膜与两个泪点，并借此动作触摸眼睛周围皮肤测试眨眼反射。最后检查眼球内的结膜和角膜表面状况。

视力与瞳孔对光反射检查

可通过挥手做出威胁性手势诱发威胁反应来评估视力，同时观察眨眼反应。切记这是一种大脑皮质反应，而非反射。因此，幼龄动物可能缺失此类反应。反应呈假阴性的其他原因包括面神经麻痹（通过眼睑反射排除），以及患宠精神状态不佳。

相反的，此检查同样可能因各类影响出现假阳性结果。由于双眼可联动反应，因此务必遮住未检查的眼睛（见图3），避免接触睫毛及毛发，并避免气流产生。为防止此类情况，可在透明塑料板之后做威胁性手势。

图3：图中使用威胁反应测试患犬左眼视力。为防止测试结果出错，应遮住未测试眼并注意避免触及面部毛发

另一种评估视力的方法是障碍训练。在创建障碍训练场时要保持一致性，并保证难易程度在正常动物的驾驭范围内。应在明亮和昏暗两种条件下测试，以便发现遗传性外视网膜变性等疾病，这种变性早期往往首先影响夜视力。

接下来调暗灯光，观察双眼瞳孔放大情况。在昏暗灯光下站远一点，可通过照膜反射同时观察双侧瞳孔。照膜反射还可以帮助发现眼部混浊（通过后部反光照射法retroillumination）尤其是晶状体或玻璃体。最后，用明亮光源来刺激瞳孔对光反射。若其中一个瞳孔无反射或无法观察（如严重的角膜水肿或眼前房积血），应检查间接瞳孔对光反射。另外，还可测试眩目反射。与瞳孔对光反射一样，这是一种皮层下反射，可观察到明亮光源下双眼部分的眨眼反射。（见图4）

图4：如果无法肉眼观察瞳孔，使用明亮光源检查左眼的眩目反射，以及通过右眼的间接瞳孔对光反射观察瞬目反射，具有很好预后意义。

眼外侧表面检查

其余检查须在暗处进行，使用放大镜和聚焦光源，按解剖学顺序检查眼球的前侧结构。

首先评估眼睑，仔细观察眼睑边缘。在正常动物中，应观察到整个边缘与眼球紧密接触。缺乏接触可能由外翻（眼睑下垂）导致。另一方面，若无法看见，或仅可见部分边缘，则可能是眼睑内翻（见图2）。将眼睑稍稍回按，可以更好地观察到睫毛异常。在白色结膜的背景下，异常的黑色睫毛将变得十分明显。

接下来，检查眼睑和眼球内侧的结膜，观察是否存在颜色变化、充血、水肿、血管凸出、肿块、增厚、分泌物、过度湿润或结膜下出血（见图5）。勿忘检查第三眼睑内侧结膜。可通过按压眼球，抬高第三眼睑来检查其外侧表面。第三眼睑边缘的内侧可以在局部麻醉后用细镊子将眼睑翻开后进行检查，重点寻找异物或淋巴滤泡增生。

图5：图中患犬因抗凝剂中毒而导致结膜下出血

最后，检查角膜。正常情况下，角膜光滑而透明。注意水肿、色素沉着、血管形成、细胞浸润、脂质或矿物质沉积或纤维都将引起透明度下降（见图6）。注意寻找溃疡、穿孔和虹膜脱垂、肉芽组织或角膜隆起带来的表面不规则现象。最后估计角膜直径：直径增大表明有青光眼，而直径减小则提示眼结核或小眼。

图6：患犬角膜透明度缺失，由慢性角膜结膜炎（干眼症）造成色素严重沉着导致。

眼内检查

正常眼睛的房水应清澈透明。观察是否存在任何非透明物质或肿块，如血液、纤维蛋白、前房积脓、房水闪辉、晶状体脱落、瞳孔残膜、虹膜囊肿或玻璃体牵拉等（见图7）。同时评估的还包括前房深度（侧观角度最佳），深度可因各种眼内疾病增加或降低。

图7：犬埃立克体病引起眼前房积血，导致眼内液体透明度降低。

接下来，观察瞳孔形状是否变化，导致变化的原因包括虹膜粘连、萎缩、发育不全或缺损。瞳孔颜色的变化可能提示存在白内障、玻璃体/视网膜出血或视网膜脱落。葡萄膜炎、青光眼、视网膜或神经系统疾病中，瞳孔大小同样可能发生改变。观察完形状后，继续检查虹膜表面是否有肿块或颜色变化。此类变化可能由炎症、出血或肿瘤引起（见图8）。虹膜震颤提示晶状体脱落。

图8. 虹膜异色症，即多色虹膜。图片中是正常的先天性变异，而某些动物的虹膜颜色变化可能提示存在炎症或肿瘤。

瞳孔放大后，应使用直接照射和后部反光照射法（retroillumination）评估晶状体是否有不透明的地方（即白内障）。注意在老年犬中，晶状体核硬化往往易误诊为白内障，二者可由后部反光照射法区分。照射的同时，注意寻找晶状体脱落的早期迹象，如无晶状体眼的新月形虹膜或玻璃体进入前房。

眼底镜检查

通常这一项检查是临床兽医最害怕的。原因当然是犬（以及程度较轻的猫）的眼底外观变化多样。诚然，如果没有经常检查眼底的基础，将很难辨认异常。因此，应该尽可能为每个患宠检查眼底。

由于间接眼底镜成本很高，许多普通诊所只有直接眼底镜。该仪器放大率高（一般狗的放大率为x16），但缺点是是观察范围小（40），增加了眼底检查的时间。不过，由明亮光源和手持镜头（20D-30D）构成的单眼直接眼底镜可快速检查整个眼底。

眼底镜检查应在黑暗的房间内，在瞳孔放大后进行。首先从远处评估瞳孔光反射，查看晶状体或玻璃体是否存在任何不透明现象。将注意力集中在眼底时，可观察到照膜、非照膜、血管和视神经盘的异常（见图9）。

图9. 视网膜脂血症。奶油色血管提示该犬患有全身性高甘油三酯血症，诊断为库欣综合征。

辅助检查

怀疑有青光眼或葡萄膜炎的患宠都应测量眼压。干眼症，即角膜结膜炎，可由泪液测试确诊。（见图6）。所有泛红或疼痛的患眼都应经荧光素染色以观察角膜溃疡。有些情况需要采样做细菌、霉菌培养和细胞学镜检。由于溶液中往往含有防腐剂，细菌培养和真菌培养样本应在使用任何眼药水之前完成。检查鼻泪管通畅性，可通过观察荧光素从眼睛流向鼻子的情况，或使用造影剂放射检查。怀疑眼眶存在肿瘤或脓肿时，可使用超声对球后区进行成像。当由于眼压过高或白内障而无法检查眼后段时，也可进行超声检查。某些情况下，CT与MRI检查同样适用。其他检查，包括视网膜电图（记录视网膜对闪光的电反应，以确定视网膜功能）和前房角镜检查（估算虹膜角膜角，是诊断青光眼的一部分），此类检查可在转诊医院和专科医院进行。

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