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青少年非自杀性自伤行为评估方法研究进展

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2024-10-25 16:39

摘要: 目的目前非自杀性自伤行为(NSSI)被视为广泛而普遍的公共卫生问题,在世界范围内的学校儿童和青少年群体中都存在很高的发生率,也是青少年自杀行为发生的最有力预测因子之一。但世界范围内,对NSSI的认识尚不统一,相关的评价方法也有多种,为此,本文对近年来国内外NSSI相关评价方法进行综述,了解青少年非自杀性自伤行为的评价方法。

Research progress in assessment methods of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents

Abstract: Objective Non-suicidal self-injury(NSSI), occurring at significant rates within school-based samples of children and adolescents worldwide and being one of the strongest predictors of completed suicide, is now recognized as one of pervasive public health concerns.But the understanding of NSSI is not uniform and many methods for the evaluation of NSSI have been established.Here we summarize recent development on assessment methods of NSSI behavior in adolescents to provide a basis for in-depth understanding of researches on NSSI behavior in adolescents.

非自杀性自伤行为(non-suicidal self-injury,NSSI)一般是指不以自杀为目的的，直接的、故意的损伤自己的身体组织，而且是不被社会和文化所认可的行为[1]。这种行为虽不致死，但极具危险性，它普遍存在于不同文化背景和经济水平的群体之中。NSSI行为包括切割皮肤、割手腕、拽头发、撞头、咬伤、打、烫伤、针刺、掐及其他[2]。虽然近年来青少年自伤行为越来越受到关注，但是据文献报道，不同研究中自伤的发生率有较大差别[3, 4]。其原因可能与调查样本的选择、社会文化背景差异，特别是与自伤评价方法的不同有关。鉴于此，本文拟对近年来国内外有关自伤评估方法的文献予以简述，重点关注非自杀性自伤的评价方法，为了解青少年非自杀性自伤行为提供参考。

1 非自杀性自伤已成为公共问题

自伤行为可导致身心发育障碍，且严重影响儿童的正常发育和学习[5, 6]，Dominique等[7]发现非自杀性自伤与自杀存在相同的生物学机制，自伤可能是自杀行为的重要危险因素。正是由于非自杀性自伤行为的高发生率和严重危害性，NSSI已被列入第五版的《精神障碍诊断统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)[8, 9]，作为单独的一种临床障碍进行研究。世界各国的调查研究发现青少年自伤率居高不下，且呈逐年上升趋势[10]。同时研究还显示，自伤行为在青春期的发生率较青春期前显著增加，而青春中期是自伤发生的高峰期[11, 12]。值得注意的是NSSI的发生率在不同研究中有较大的差异，例如，O′Connor等[4]调查显示苏格兰青少年的自伤发生率为13.8％；万宇辉等[3]对中国17 622名青少年自伤行为调查发现自伤的发生率为17.0%；一项在欧洲11个国家进行的研究显示，27.6%的学生曾经进行过自我伤害行为[13]；中国广东一项关于自伤的研究发现高达31.2%的受试者在过去的1年中发生过自我伤害行为[14]。虽然近年来有关青少年自伤行为的研究越来越多，但是目前仍然没有统一的NSSI的操作性定义和评价方法，这可能是各个研究中自伤发生率存在差异原因之一。

2 常用评估方法 2.1 自残功能性评估

自残功能性评估(Functional Assessment of Self-Mutilation,FASM)是一种结构化访谈问卷，由Lloyd EE等[15]于1997年编制，用于评估自伤行为的方法、频率和功能。问卷由两部分组成，第一部分是NSSI的行为清单(如割伤、烧伤、故意打自己等)，目的主要是了解在过去的12个月内，受试者是否故意实施过评估表上列出的11种不同的自我伤害行为，如果有，还需要进一步回答所发生的自伤行为的频率，严重程度，接受治疗的情况以及自伤的持续时间，首次自伤的年龄，自伤时是否受药物和饮酒的影响，身体的痛觉程度[16]。评估表中还留出了一个空行，以便受试者填写不包括在清单中的自我伤害行为。第二部分包括22个自伤行为的动机清单，如情绪管理、人际关系、自我惩罚等功能。根据综合四功能模式，非自杀性自伤对于个体来说应该具有以下4种功能中的一种或几种：(1)内部负强化(2个项目，α=0.69，即缓解紧张或另一种情绪状态)；(2)内部正强化(3个项目，α=0.69，即创造满意的状态)；(3)外部正强化(12个项目，α=0.85，即获得他人的关注)；(4)外部负强化(4个项目，α=0.76，即摆脱人际关系或需要)。同样评估表上还留出了一个空行，以便受试者填写不包括在清单中的自我伤害动机。Leong 等[1]使用 FASM在社区招募的青少年和精神疾病的青少年中进行调查，结果显示FASM具有很好的信效度，是评估NSSI有效和可靠的工具。

2.2 自我伤害想法和行为访谈

自我伤害想法和行为访谈(Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview,SITBI)是包含169个项目的结构化访谈问卷[17]，由5个模块组成：(1)自杀意念；(2)自杀计划；(3)自杀姿态；(4)自杀企图；(5)非自杀性自伤。SITBI评估了自伤行为的出现、频率和特征，所评估的特征包括发病年龄、方法、功能、严重性、诱发因素、不良经历、存在自我伤害想法和行为期间的酒精和药物的使用情况、冲动性、同伴影响以及未来发生每种类型自我伤害想法和行为的可能性。5个模块对应5种不同类型的自我伤害想法和行为。每个模块的开始，都会设置一个筛选问题，询问受试者在一生中是否存在自我伤害的想法和行为，如果受试者的答案是“是”，则开始进一步的询问，即该模块包含在访谈内。如受试者的回答是“否”，则跳过该模块，评估等级从等级0(低/很少)至等级4(经常/严重)。接下来，SITBI采用开放式问题评估不同类型的自我伤害想法和行为的功能。其次是关于受试者的每一个自我伤害想法和行为的程度，等级都是0～4分，要求被试者回答产生不同的自伤想法或行为的目的是否是为了调节情绪(如逃避厌恶的感觉或产生某种感觉)或与他人沟通(如得到他人关注)。该访谈所需要的时间大约是3~15 min，这主要取决于使用的模块数。如果有父母或监护人在场，也要对父母或监护人单独询问同样的问题，目的是验证青少年自评和监护人他评的一致性。虽然SITBI是一种非自杀性自伤的初步评估方法，但在考察其心理测量学性质的研究中，表现出较高的信效度，SITBI对青少年和成年人都适用，具有良好的一致性，并且对研究人员和临床医生都是非常有用的评估工具。原作者修订了包含72个条目的简化版，适用于在评估时间较少的情况下使用。简化版的SITBI保留了有关发生频率、严重程度、病程和未来实施自我伤害行为可能性方面的条目，删掉了功能、疼痛史和同伴影响等条目。Fischer等[18]在德国使用翻译后的自我伤害想法和行为访谈(SITBI-G)对111名儿童青少年进行调查，结果显示翻译的SITBI-G具有良好的重测信度和可靠性。

2.3 蓄意自伤问卷

蓄意自伤问卷(Deliberate Self-Harm Inventory,DSHI)由Gratz等[19]于2001年编制，蓄意自我伤害被定义为故意和直接的破坏或改变人体组织，造成组织损伤的行为。DSHI正是基于蓄意自我伤害的定义而制定的调查问卷，共17个项目。用于测量自伤的频率、严重程度、持续时间和自我伤害行为的类型。所有的项目首先会询问“你是否有过某种故意自我伤害行为？”，接着是一个特定的行为(例如 “是否实施过无自杀意图的割手腕、手臂或身体的其他部位的行为？”)，最后一项是开放式问题，询问受试者是否做过其他自我伤害的行为[20]。DSHI不仅包括FASM中提到的11种自我伤害行为，还包括几种额外的自我伤害的行为(包括砂纸摩擦皮肤、在皮肤上滴酸、玻璃划皮肤、骨头断裂、撞头、干扰伤口的愈合以及其他形式的自我伤害行为)。DSHI具有理想的结构效度、重测信度，区分效度和预测效度[16]。但是，DSHI仅仅关注了行为本身，而没有衡量任何的有关因素，如DSH的动机。2007年，Lundh 等[21]在前人研究的基础上，开发了简化版蓄意自我伤害问卷(the DSHI-s)，证实该问卷的信效度良好。

2.4 自伤问卷

自伤问卷(Self-Injury Questionnaire,SIQ)，SIQ是一种由非临床人群研究发展而来的自我报告的工具，最初研究的是社区样本，共有30个项目。SIQ在Connors的自伤分类的基础上，通过自伤的4个量表，即身体的变化、间接自伤、照顾自己失败和公开自伤，衡量自伤的每个方法(如切，割，过量服药等)的意图。它测量自我伤害行为的频率、类型和功能，以及它们与有童年不良经历史的关联。问卷的条目呈现了自我伤害行为的8个主题：情感调节、真实性的监管、安全、自我沟通、与他人沟通、娱乐、社会影响和身体感觉的调节[22]。Santa Mina等[23]在2006进行的临床人群的心理特性评估的研究结果表明SIQ作为临床人群自伤意图评估的工具有效性和可靠性，可为临床实践提供信息，促进新干预措施的发展。

2.5 自我伤害行为问卷

自我伤害行为问卷(Self-Harm Behavior Questionnaire,SHBQ)，最初是一种开放性临床访谈，通过受试者的自我报告来收集信息。SHBQ包括32个项目，被分为4个部分。第一部分是基于蓄意自我伤害定义的单项询问，了解受试者的蓄意自我伤害行为，受试者个人并没有确定其行为为自杀(如“你有没有蓄意的自我伤害过？”)；第二部分询问自杀尝试；第三部分询问自杀威胁；第四部分询问自杀想法[24]。在每一部分中，第一个问题是一个单项的项目，询问该行为是否发生过，后续问题则继续探索行为的具体特点，包括方法、频率、第一次自伤行为、最后一次，治疗情况，并评估自杀行为的相关事件、意图及准备行动[13]。2001年，Gutierrez等[24]以342名本科学生为研究对象，对SHBQ进行验证，表明这种评价方法有效和可靠。

2.6 DSM-5

第五版的精神障碍诊断和统计手册(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)已将NSSI作为单独的一种临床障碍进行研究。DSM-5中关于NSSI的诊断共6部分：(1)过去1年中，有5次以上无自杀意图的自我伤害身体组织的行为。(2)实施自我伤害行为的原因至少有以下中的一项：①为了减轻消极的想法或感受；②解决人际关系问题；③产生积极的感受或情绪。(3)自我伤害行为至少与以下一个方面相关：①在人际交往困难或负性情绪之后，随之出现自伤行为；②难以遏制自我伤害的冲动；③存在自伤意念。(4)这种行为不被社会认可，比咬指甲或抠痂严重。(5)该行为会导致临床性的典型精神困扰或障碍。(6)该行为不止出现在精神病、妄想症或边缘型人格障碍中。应排除其他心理问题或药物的影响[14]。

2.7 其他评估方法

除上述评价方法以外，还有很多关于自伤的评价方法，如自杀未遂自伤访谈(the Suicide Attempt Self-Injury Interview,SASⅡ)[25]、筛查问卷(Screening Questionnaire,SQ)[26]、自我伤害的内隐联想测验(Implicit Association Test)[27]、自伤问卷(Self-Harm Inventory,SHI)[28]等。还有一些单条目的评价方法或者行为核对列表，通过直接询问的方法了解被试者是否存在自我伤害行为[3]。

3 现有研究的不足

非自杀性自我伤害行为的长期、严重后果及其与自杀之间的关联性[13, 20, 29]，需要对NSSI进行进一步的研究，但是由于自我伤害行为的复杂性、诊断的困难性，加之青少年群体的特殊性，使得青少年非自杀性自伤行为的研究面临很多挑战。虽然近年来关于自我伤害的评估测量方法有一定的改善，但是仍然存在不足及局限性。

3.1 对非自杀性自伤行为缺乏统一的认识

一直以来，人们对非自杀性自伤行为的认识各不相同，使用了各种各样的表述，如自残，蓄意自伤，非自杀性自我伤害，准自杀，自虐等。因此，对于非自杀性自伤的定义及构成成分的界定也不完全相同。广义的定义将冒险行为，自我服毒等包含在内[30]。而大多数的研究者认为非自杀性自我伤害行为为直接的、反复的、低致命性，无自杀意图的自我伤害。正是由于人们对于非自杀性自伤的认识不同，因此在研究NSSI的过程中所采用的评价方法不同，不同的评价准则导致不同的研究结果。

3.2 问卷针对性和评估手段不同

几乎所有的测量方法仅评估了很小范围的自我伤害行为。大部分的测量方法只评估了自我伤害，极少数的评估方法既包括自我伤害的评估，又包括自杀的相关评估，例如自我伤害行为问卷。其次，一些方法是采用行为清单，列出了自伤者可能采取的自我伤害行为，如自残功能性评估、蓄意自伤问卷；而另外一些则是通过一些开放式的问题，并依据个体对于该做或不该做什么的描述来进行判断，如自我伤害行为问卷。

3.3 问卷适用性

现有的几种评价方法在制定时所采用的样本人群不同，如自伤问卷(Self-Harm Inventory,SHI)[28]的制定来源于临床样本，蓄意自伤问卷和自我伤害行为问卷是在学生样本中进行研究。在研究非自杀性自伤时，受试者的选择是来自临床还是来自社区场所是非常重要的。临床场所包括医院住院部、门诊等，但是相比于社区场所(学校、普通人群聚集场所)，来自临床场所的受试者有着更多的共同点和高发生率。因此目前尚不清楚用于不同样本人群的评价方法在研究过程中是否会由于样本的选择不同而产生偏倚。

3.4 中西方文化差异导致翻译过程中产生误差

与发达国家研究相比，发展中国家对于自我伤害的研究起步晚，研究的整体水平处于相对落后阶段。由于东西方社会文化差异较大，为避免造成研究数据过多的失真，在使用西方的评价方法过程中不能进行单纯的机械式翻译而没有相应的心理学评估[1]。因此，未来应基于国外的已有研究，在修订改良的基础上发展适合中国本土文化背景的评价方法。