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犬的慢性肾功能衰竭诊治

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2024-10-26 06:51

犬慢性肾功能衰竭的诊治

李守杰；王俊全；王韦华

！渭南职业技术学院；陕西渭南；714000，

犬的慢性肾功能衰竭是临床上常见病之一；尤其是老龄犬多发。慢性肾衰为不可逆的进行性病变；随血浆非蛋白氮积聚！高达100mg/dl，并出现酸碱平衡紊乱；即为尿毒症期；继而往往预后不良。西医上慢性肾功能衰竭；是指各种慢性肾脏疾病；或全身性疾病累及肾脏；使肾脏受损；肾脏参与和调节的排泄和内分泌功能减退；而致体内代谢产物潴留；水、电解质及酸碱平衡紊乱；多系统受累的一系列临床表现综合征。中医则指病久正衰之肾衰；是邪毒伤肾 ,肾元虚损 ,内生浊毒、浊毒再伤肾元的结果。随着医疗科技水平的提高；越来越多的宠物饲养者希望能够通过科学的治疗来延长宠物的生命。近年来笔者采用中西医结合治疗犬的慢性肾衰23例；取得一定疗效；现介绍如下。

1 病因

1.1 西医病因指引起慢性肾衰的原发性疾病或继发性肾脏疾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、前列腺肥大、肿瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。此外全身性疾病后期影响至肾脏如原高血压、心力衰竭、心内膜炎、风湿等病也可以引起慢性肾功能衰竭。

1.2 中医病因本病的病因甚为复杂；常由于禀赋不足、脏腑失健等先天因素引起以及久病失治；伤及脾肾或一味攻伐、泻下利水太甚；伤及阴阳等；故大都以脾肾衰败；表现力气、血、阴、阳的不足；同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。

2 临床症状

在西医上按肾功能损害程度的指标化验；往往分为三期：第一期为肾功能不全代偿期；此期犬猫大都在临床上除原发病表现外无其他症状；只在蛋白质摄入过多或应激状态！如感染、休克和大手术等)时；才出现氮质血症。第二期被称为肾功能不全失代偿期或氮质血症期；此期病犬有乏力、纳差、贫血及多尿和夜尿增多等表现。第三期为肾功能衰竭期或尿毒症期；出现明显尿毒症症状；如酸中毒加剧；水盐等物质的代谢发生严重紊乱；以致如果不采用腹膜透析等治疗措施往往预后不良。事实上临床从第二期开始会出现一系列的症状伴随。常见的有以下几种：

2.1 消化道症状表现食欲减退、腹部不适渐至恶心呕吐；至后期可出现口臭、带氨味；口腔粘膜溃疡；严重者可有消化道大出血。消化道症状系尿素从胃肠道排泄增多；在细菌或肠道水解酶的作用下分解成氨而刺激粘膜所致。

2.2 心血管系统表现有高血压；心包炎、心肌炎、心力衰竭等心脏疾病；贫血、皮下出血及凝血障碍。

2.3 水盐及其他代谢紊乱表现在肾衰早期尿多；若严格限制水的摄入；可出现脱水。

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随着肾衰的发展；尿比重降低；出现少尿或无尿；钠代谢紊乱。因肾小球疾患可较早地出现钠的潴留；表现为总体钠水平较高而致水肿；若过分限盐、利尿药不当使用或腹泻等；也可致低钠血症；钾代谢异常。慢性肾衰存在高钾倾向；这可能与酸中毒时细胞内K+外逸及细胞膜Na+ -K+ATP酶活性下降有关。但因日常中限制钾摄入或因食欲不振；患犬亦可出现需经常补钾的持续性低血钾；钙磷代谢紊乱。高磷血症常出现；同时伴有血钙降低。这主要是因血磷升高；从肠道排出与钙结合；限制钙的吸收；同时肾脏分泌1一25！OH)D减少；23亦致肠道吸收钙减少。高磷血症和低血钙症可刺激PTH的分泌；肝肾降解PTH减少；引起继发性甲状旁腺功能亢进；致骨质钙化障碍。故临床患犬会表现骨软化症、骨痛、甚至抽搐等。

2.4酸碱平衡紊乱肾小管重吸收碳酸氢盐的功能下降；同时由于酸性代谢产物的蓄积；小管生成氨、排出氢离子的能力下降；或因腹泻致碱性肠液的丢失；常出现代谢性酸中毒。临床表现易疲乏；感觉迟钝、深长呼吸；甚至昏迷。

2.5 其它表现可有低蛋白血症和消瘦。由于脂肪代谢紊乱；常出现高脂血症；特别是甘油三脂的升高会引起动脉粥样硬化。由于肾脏对胰岛素的降解减少；部分患犬会出现自发性低血糖。

3 实验室诊断

3.1 血液血常规不同程度的贫血。为正细胞正色素性贫血；白细胞多正常。在酸中毒或合并感染时可增高；血小板数正常或降低；贫血和低蛋白血症可致血沉加快；血生化检查血浆蛋白！TP，降低；总蛋白常低于60g，L！正常值为60—75，；其中白蛋白！ALB，降低较明显！正常值为23—43g，L，；常出现血钾的升高；亦可出现血钾的降低；需随病情而定；血钙常于2mmol，L！正常值为2.57—2.97 mmol，L)；血磷多高于1.87mmol，L！正常值为0.82—1.87 mmol，L，；胆固醇！CHOL，可增高！正常值3.9—7.8 mmol，L，。

3.2 肾功能在肾功能不全代偿期；Cre、Bun可正常。当Cre、Bun明显升高时！犬：血尿素氮！BUN，升高达25mmol/L以上；肌酐Cre达350μmol/L以上时，；可表明有明显肾功能衰竭！正常值Cre为60—110 mmol，L；Bun为1.8—10.4，。并伴有HCO3-的降低。

3.3尿常规：不同程度的蛋白尿；红、白细胞；管型数亦不等。一般有不同程度的尿渗透压下降；尿比重SG~1.012！正常值1.015—1.045，；晚期可固定在1.010。尿量减少甚至无尿；尿比重低；尿蛋白！(?(((()及红细胞、白细胞和颗粒管型等。

4 治疗

4.1 西医治疗慢性肾功能衰竭治疗原则是阻止肾功能进一步恶化；去除诱因；调整饮食；防治感染；纠正水、电解质和酸碱失衡；解除或减轻症状、防治并发症和替代治疗等。

4.1.1去除可逆因素：包括一些患者原发病经适当治疗后肾功能可得到一定程度改善或停止恶化。积极防治前述诱发肾功能恶化的因素；是保护肾功能的重要措施。

4.1.2饮食营养：低蛋白饮食可以延缓肾功能恶化；减轻尿毒症症状。可减少食饵中的

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蛋白质；必要时给予高生物价蛋白质；如鸡蛋、瘦肉等！每日喂0.5~?5g/kg体重，；勿喂奶类及肉骨头等。食饵含总能量：幼犬4.6× 105J/kg体重；成年犬为2.9×105J/kg体重。但蛋白质的实际给量应根据肾功能、营养状况；有无蛋白丢失！如蛋白尿和透析丢失量等)及蛋白消耗！如感染等)情况决定；必要时应计算氮平衡；酌情补充微量元素。有高血压和水肿的宜限制钠摄入量。

可采用静脉输液4.1.3 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；消除水肿。纠正和预防脱水或皮下注射。理想的液体：2/3的5，葡萄糖溶液(1/3电解质平衡溶液；如乳酸林格氏液；并补足钾离子。单用电解质平衡溶液可引起高钠血症；并不可取。通常情况下在机体状况较差的发病期；可选择在医院输液治疗；机体状况较好的维持期；可在家皮下注射治疗。另外；应给动物提供充足的饮水。低钾血症时应根据体内缺钾程度酌情补钾盐；口服补钾较为安全、常用；而皮下、静脉给药常用于急救、不能口服患病犬。药物可选择葡萄糖酸钾、柠檬酸钾；而氯化钾因呈酸性不推荐使用；但可用于治疗碱中毒的低血钾症犬猫。高钾血症常有致命危险；除去除诱因外；应根据高钾血症的严重程度和机体对容量扩张的耐受情况；给予5，NaHCO3 50—100ml、10，葡萄糖酸钙10—20ml或5，氯化钙10—20ml；同时注射胰岛素、高渗葡萄糖液；以及静注大剂量呋塞米！速尿)等。低钙血症可静注葡萄糖酸钙10—20ml。高磷血症除限制磷的摄入量外；可用氢氧化铝凝胶制剂！按0.6g/kg体重；每日3次，；以减少钙的丧失；阻止磷的吸收。但应该避免矫枉过正；定期对血磷进行监测；根据检测结果调节治疗措施；以免出现低磷血症。因为低磷血症容易引起溶血；这可加重慢性肾功能衰竭所致贫血程度。

代谢性酸中毒；轻症可口服碳酸氢钠；重者静脉补充碱剂；但应注意防止钠盐量和容量增加的不良影响。严重水、电解质和酸碱失衡应作紧急透析；以挽救生命。消除水肿要用利尿剂；对较早期患犬；应用排钾利尿剂；可促进机体排水、排钠、排钾；并有助于维持水、电解质平衡；纠正高血压和心衰等；且可使血氮质水平有一定程度的下降；但对晚期无效。噻嗪类利尿剂在肾衰时不宜使用；故常用呋塞米利尿。

4.1.4降压：控制高血压是保护肾功能的重要措施。对容量依赖型高血压应限制水钠摄入。对轻中度患犬可加用利尿药；必要时加用降压药。后者常选不降低肾血流量和不增加肾素活性者为宜。可逐渐增加剂量或加药；但应避免血压下降过快；减少肾灌注。犬的收缩压要控制在160 mmHg以下。药物可选用血管紧张素转换酶抑制剂；如苯那普利；或钙离子拮抗剂；如氨氯地平。通常；降压采用单一药物以低剂量开始治疗；根据疗效逐渐加量；可在2?4周后再次检测血压观察疗效。

4.1.5 防治心力衰竭、心律失常、心包炎等心脏疾患。除限制水钠摄入及强心、利尿降压治疗外；必要时可行透析治疗。洋地黄制剂治疗时；应按肾衰程度适当减量；并保持适当血钾浓度；以减少毒性作用。对于心律失常病犬要去除诱因如低钾或高钾血症等；必要时予抗心律失常药物治疗。有心包炎出现可注射糖皮质激素以减轻症状；或者采用心包穿刺排液

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或引流等；另外可静注葡萄糖酸钙等促进渗出液的吸收。

4.1.6 纠正贫血；防治肾性骨病。贫血时红细胞生成素治疗效果显著；起始剂量50—l00U，kg体重；每周3次；皮下或静脉注射；待血球压积升至30，时减量；并维持在此水平左右；治疗期间应注意血压升高和凝血增加。有铁、叶酸、维生素B12等缺乏时；应予补充。严重贫血者可少量多次输血。要控制磷摄入；补充钙剂；可补充骨化三醇；促进小肠对钙、磷的吸收以及肾小管对钙、磷的重吸收；减少尿中钙、磷的排出；从而治疗低钙血症。对严重高磷者可加用磷结合剂。总之；在治疗中避免高钙血症或钙磷乘积过高；以防止转移性钙化和维生素D中毒。

4.1.7蛋白质同化激素的应用：有促进蛋白质合成；减少分解作用；可减少氮质潴留；并有促进骨髓干细胞增殖而改善贫血。常用丙酸睾丸素或苯丙酸诺龙等。但长期应用有明显肝毒性。

4.1.8 其他对症治疗：恶心和呕吐可予甲氧氯普胺！胃复安)或氯丙嗪口服或肌注；皮肤瘙痒；可予皮肤润滑剂或抗组胺药等；神经精神症状；如烦躁可予镇静剂；抽搐可予地西泮！安定)、苯妥英钠等。另外；还可以使用腹膜透析疗法；清除体内代谢产物；净化血液；借以维持机体内环境平衡。

4.2 中医疗法

由于慢性肾衰原发病不同；病情发展阶段不同；其病位在脾肾；但可出现累及五脏六腑；寒热虚实变化的复杂证候。在疾病早期；虽血中BUN及Cre等浊毒已开始增高；但临床上多仅表现为脾肾虚损或肝肾阴虚；湿毒等邪实并不明显；此时为了降低BUN、Cre而给予通腑降浊治疗；不仅有悖于中医理论；且过度的攻伐必然使虚损加重；反而使病情恶化。反之；中、后期CRF虽然虚损进一步加重；但浊毒潴留等邪实成为突出表现；此时；单纯补虚不仅无效；反可使浊毒潴留加重。因此；中药治疗CRF应根据不同病期具体情况辨证施治；中医对CRF的治疗基本原则是早期以补虚为主；酌加化瘀降浊之品；中、后期以降浊祛邪为主；酌加补虚之品以扶正固本。另外经临床证实；许多犬的慢性肾功能衰竭经中药治疗后；BUN、Cre并未明显降低；但患犬症状及营养状态明显改善。故中药的治疗目的重在改善症状及营养状态；提高生活质量；而不是一味追求BUN、Cre 的降低。

方一：生脉饮合小柴胡汤加减：方用北沙参12g、麦冬10g、柴胡8g、黄芩6g、清半夏5g、银花10g、连翘10g、丹皮8g、蒲公英8g、茯苓8g、车前草8g、焦大黄6g。此方主要针对患犬气阴两虚；热毒壅盛；故治则益气养阴；清热利湿；和胃降逆。

方二：六君子汤合旋复代赫汤加减。方用党参12g、陈皮10g、半夏6g、茯苓8g、续断8g、鸡血藤8g、旋复花6g、代赭石6g、焦大黄8g。此方主要针对患犬脾肾虚衰、湿浊内壅；故治则健脾益肾利湿；和胃降浊。

辨证加减：以上两种类型临床患犬如出现呕吐带血、便血等出血出现仙鹤草12g、地榆炭10g、三七粉8g、云南白药8g；如出现贫血可加首乌10g、菟丝子8g、枸杞子8g、鸡血

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藤8g、阿胶10g；如出现心悸、喘咳可加当归8g、丹参6g、枳壳5g、郁金8g、葶苈子8g；如出现惊厥抽搐可加钩藤8g；如出现便秘可加厚朴6g、肉苁蓉8g。

5 小结

5.1犬的慢性肾功能衰竭根据病史、临床症状和实验室检测等不难作出诊断。病史主要看是否有肾病、泌尿道感染、泌尿道结石等可引起肾脏损伤的过往史；临床症状包括各相关器官的伴发表现；在本病的治疗上应积极治疗原发性肾脏疾病。如糖尿病积极控制血糖；慢性肾盂肾炎积极控制感染等。药物的选择和应用时；由于肾脏排泄或代谢降低；组织对一些药物的耐受性也降低；易出现药物的不良反应。因此；必须充分了解各种药物在体内的代谢排泄途径及其毒副作用；并根据肾功能损害程度选择药物和调整剂量。对氨基糖甙类抗生素及多粘菌素等肾毒性药物；应特别慎用或避免应用。对于磺胺类、呋喃妥因！呋喃坦啶)、氢氯噻嗪、甘露醇、汞利尿剂和水杨酸类药物也要慎用。另外；不少药物尤其是分子量较小或蛋白结合率较低的药物；可经透析清除；必须在透析当天适宜加大剂量或于透析后补充剂量。有条件的地方；慢性肾功能衰竭时可依据肾功能损害程度或测定药物动力学参数决定所选用药物的剂量或给药时间间隔；以保持有效治疗血浓度和减少药物毒副反应。另外对该病确诊最为重要的就是实验室检测。目前兽医临床常用的检测包括血液生化检测、血液常规检测和尿液检测；且各自在诊断中均具有其它项目不可替代的作用。临床应用中要相互间综合考虑；并结合症状；对疾病尽可能地作出正确的诊断。

5.2 临床注意与以下疾病相鉴别。如与急性肾衰相鉴别：急性肾衰病史较短贫血较轻或无；肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰患者可因急性应激状态！感染、吐泻、药物或食物中毒等)而致肾功能急剧下降；注意区别；在与血液病鉴别中；部分以贫血为主要临床表现者；需与血液病相鉴别。如慢性肾衰为正色素正细胞性贫血；网织红细胞正常或稍降低；贫血常合并有高血压。在与消化道肿瘤鉴别上；慢性肾衰常出现食欲不振、恶心呕吐、消瘦等；常被怀疑为消化道肿瘤！胃癌、肝癌等)；肾功检查及消化道造影、B超等可帮助鉴别。此外；在肾排泄机能受损时；淀粉酶肾降解能力下降；从而表现出患病犬猫血中淀粉酶活性升高。在鉴别诊断方面尤其要注意这点；避免误诊为胰腺炎；这可以使用诊断胰腺炎特异性和敏感性更高的犬特异性胰脂肪酶！cPL；美国爱德士公司生产，来鉴别。

[1]戴庶犬猫慢性肾衰的诊断、治疗及饮食管理第四届北京宠物医师大会论文集2008：117-119

[2]王姜维等犬慢性肾衰病例中国兽医杂志2006：42！4，41-43

作者简介：李守杰(1974年12月出生)；男！汉族，；山东聊城人；硕士研究生；主要从事兽医临床研究；邮箱：lsj741205@126.com

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