颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
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颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉壁中层缺少弹力纤维、平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述并发症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg，推荐降压药包括尼卡地平，静脉注射，持续输注剂量：0.5~5ug/(kg.min)、拉贝洛尔（负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20~160mg/h)或艾司洛尔（0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05~0.30mg/(kg.h)，应避免使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛但不能改变患者预后，不能推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。推荐维持正常血容量而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。不推荐经典的3H疗法，必要时给血管收缩药提高血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺、去甲肾上腺素和多巴胺。
动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑失盐综合征及抗利尿激素分泌综合征常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维持正常的血容量。垂体后叶加压素由于降低血钠水平不推荐用于蛛网膜下腔出血患者。术前合并有高钠血症的患者术后死亡率明显增加，可给予呋塞米，严重者考虑使用透析疗法。
蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，疾甚至儿茶胺酚风暴，易引起心肌损害，应检测肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶胺酚风暴造成的心源性血流动力学异常。
蛛网膜下腔出血患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80%~100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者血红蛋白水平推荐维持在120g/L。谨慎使用术前用药，对于紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当应用镇静剂。
术前评估：
颅内动脉瘤未破裂出血之前，90%患者没有明显的症状和体征。40%~60%动脉瘤在破裂之前有先兆症状，如动眼神经麻痹。80%~90%的动脉瘤患者因为破裂出血被发现，多见自发性蛛网膜下腔出血。表现为脑膜刺激征、偏瘫、体温升高、意识障碍及胃肠出血等全身症状，动脉瘤一旦破裂将可反复出血，其再出血率为9.8%~30%。
对所有的动脉瘤介入手术患者常规建立5导心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、尿量以及体温监测。如果田间允许，强烈建议实施目标导向液体管理，监测心排出量指数/每搏量指数/每搏量变异率，按照容量-血压-SVI流程管理术中血流动力学。对于儿茶胺酚风暴造成血流动力学不稳定患者，建议行经食管超声心电图监测。
全身麻醉是血管内介入操作首选麻醉方案，可以保证患者无体动，使数字减影成像更加清晰。喉罩全麻对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级I~Ⅱ级需要早期拔管行神经功能评估的患者，但其可能存在漏气和误吸风险，因此不推荐用于急诊饱胃患者以及Ⅲ级以上的动脉瘤患者。对于急诊饱胃患者推荐实施快速顺序全身麻醉诱导气管插管，推荐给予快速起效药物罗库溴铵，剂量为1.0mg/kg，静脉注射。
围麻醉期应重视颅内压管理，可用甘露醇降低颅内压，推荐剂量0.25~0.50g/kg，注意输注时间>20min，避免短暂升高颅内压，峰效应时间持续30~45min，根据临床表现4~8h重复，对于肾功能不全患者谨慎应用。呋塞米可以同时应用，但应密切监测血容量、电解质、酸碱度以及血浆渗透压。
维持呼气末二氧化碳分压30~35mmHg可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻、中度颅内压增高患者。推荐在全麻中维持正常通气水平。
氧化亚氮以及高浓度吸入性麻醉药物因扩张脑血管应避免使用；除氯氨酮外，大部分静脉麻醉药均抑制脑代谢，减少脑容积。围术期应防止低血压，因其会增加神经功能损害风险。
围术期需保证患者足够的肌肉松弛。使用弹簧圈进行动脉瘤栓塞过程中，应确保患者肌肉松弛无体动反应，建议监测肌松程度，满足肌松水平强直刺激后单刺激计数为0；同时维持足够的麻醉深度。麻醉期间不推荐诱导性浅低温，低温会增加老年患者死亡率。
严格控制血糖可增加低血糖发生的风险，加重脑血管痉挛。建议维持血糖水平在4.4~11.1mmol/L。
存在儿茶胺酚风暴导致心律失常以及血流动力学不稳定的患者，可以考虑持续输注β1受体阻滞剂控制窦性心率过速，阻断儿茶胺酚风暴对心肌的损害，如艾司洛尔5~30ug/(kg.min)；如果伴发低血压，可持续输注去氧肾上腺素0.5~5.0ug/(kg.min)。
麻醉管理：
术后密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时，肝素诱导的血小板减少征，应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血。
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