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社交恐惧症综述（之一）

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2024-10-31 10:26

在中国的精神障碍诊断分类体系中，社交恐惧症属于神经症类。在美国DSM-IV诊断分类系统中，社交恐惧（社交焦虑障碍，social anxiety disorder）则被归在焦虑障碍类。中华精神科学会CCMD-3关于包括社交恐惧症在内的恐惧症的定义如下：“是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。”相应的诊断标准中关于社交恐惧的症状描述为：“害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己做出一些难堪的行为）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）。”DSM-IV关于社交焦虑障碍的描述为“对出现在不熟悉的人面前或处于被他人审视的场合这类社交或表演情境中的一种或多种情形有持续与过分的恐惧，患者害怕会在这种场合失态，造成受辱或尴尬（或让人看出自己的焦虑症状）”。

一、社交恐惧症概念的历史变迁

在19世纪末，现代精神病学之父Emil Kraepelin（1899）在著作中描述过局限性（circumscribed）和广泛性（generalized）社交恐惧症的症状。他发现，有些患者“当他们与任何一种人建立联系时就会体验到过度的被人憎恶的感觉”，而另一些似乎正常的患者则“有人在场时尿不出尿或写不了字”。Hartenberg（1901）在其对社交恐惧症（当时的名称是timidity，羞怯）表现进行了详尽描述的同时也提出了社交恐惧症的病因学假说：社交恐惧源于患者在社交情境中过分的恐惧、羞怯和窘迫，社交恐惧可以导致严重的社会功能损害；多种原因导致社交恐惧症的发生，包括环境因素、素质因素以及遗传因素等；社交恐惧的表现由轻到重是从正常的害羞到严重的广泛性恐惧（generalized fears）；社交恐惧症的最有效的治疗是以行为治疗为主的支持性治疗[1]。

二、社交恐惧症的流行病学

社交恐惧现象非常普遍，在人际关系中是一种非常不利的现象，甚至因回避行为错失接受良好教育、培训、升职、求偶等机会而影响职业生涯甚至人生道路。当然，成功人士中也不乏患社交恐惧症者，例如，2004年诺贝尔文学奖获得者，奥地利的艾尔芙蕾德•耶利内克（Elfriede Jelinek）女士就因为社交恐惧而不能出席颁奖仪式，在他人问及她是否会去斯德哥尔摩领奖时，她答道：“我个人心理上不能承受这类活动，我有社交恐惧，不能面对人群。不过，我肯定会写一篇书面发言。”据一项1996年与1997年之交在加拿大社区近2000名受试者中进行的调查显示，一般人群中有15%的人害怕当众讲话，有14%的人害怕参加会议、有13%的人害怕与陌生人交谈，还有13%的人害怕走进其他人已经就座的房间内。上述恐惧都是社交恐惧症的常见症状，这一样本人群平均每个受试者恐惧的社交恐惧情境为1.2种[2]。

正是因为社交恐惧现象如此常见，许多人甚至包括一些学者都质疑社交恐惧症是否有理由构成一种精神障碍的疾病单元。有人称，社交焦虑并无构成所谓精神障碍所必需的要件“造成伤害性的功能损害”，因此不能认为是一种精神障碍[2]。但是，确实有相当多的社交恐惧症患者的功能严重损害，甚至达到了基本丧失了其社会功能的残疾程度。根据诊断标准进行的流行病学研究提供的数据表明，虽然社交恐惧症状非常常见，但真正符合诊断标准的社交恐惧症的患者在一般人群中并不多见。上个世纪90年代初，美国一些学者根据DSM-III-R的诊断标准进行的经典流调研究——流行病学责任区（Epidemiological Catchment Area，ECA）研究报道一般人群中社交焦虑障碍（SAD）的终生患病率（life-time prevalence）为2.4%[3]，随后Kessler等进行的美国全国共病调查（National Comorbidity Survey，NCS）研究同样根据DSM-III-R诊断标准采用对受试者提问的方式，了解SAD的患病率。他们报道的一般人群中SAD的终生患病率高达13.3%[4]。2005年发表的一篇美国全国共病调查复核（National Comorbidity Survey Replication，NCS-R）研究报告报道称，一般人群中调查时点之前的12个月社交恐惧症的患病率为6.8%，终生患病率为12.1%[5]。2006年的另一篇流调研究报告显示，18岁以上成年人的SAD12个月的患病率为2.8%，终生患病率为5%。这些符合DSM-IV诊断标准的SAD患者平均起病年龄为15.1岁，平均病程为16.3年[6]。

近年来还有许多研究者对社交恐惧症的患病率等进行了调查，大多数欧美文献都得出符合DSM-III-R或DSM-IV诊断标准的社交焦虑障碍终生患病率介于5~10%之间（见表一）。较为极端的数据来自伊朗和意大利，伊朗大样本的流调资料得出了极低的患病率（0.82%），仅为大多数报道的终生患病率的十分之一[16]。意大利的调查也使用了同类研究所使用的工具CIDI（Composite International Diagnostic Interview），但得出的患病率（此前一年的患病率为1.5%，终生患病率为2.2%）[8]却远低于同类研究（如新西兰的前一年患病率5.1%[14]、法国的终生患病率4.7%[13]）。

多数研究都表明，社交恐惧症多起病于青少年期，高峰段为20岁前后，极少有于30岁后起病的病例[2]。但也有相当一部分调查资料显示，社交恐惧症的起病年龄更早，例如前述ECA研究描述的SAD起病年龄方面的特征为：SAD有两个起病高峰段，一为5岁前，一为11~15岁之间[3]。另外，美国2006年的一项研究报道称，18岁以上成年人中SAD患者的平均起病年龄为15.1岁（中位数为12.5岁）[6]。前述台湾那项流调研究的作者在对7年级学生进行的连续三年的流调中发现，这些年龄在13至15岁的学生中SAD的患病率呈下降趋势（7年级时为3.4%，8年级时为1.8%，9年级时为2.0%）[11]，也提示这个年龄段的SAD发病率较高。同样，Kessler等进行的涵盖了近一万名18岁以上美国人的美国全国共病调查复核（NCS-R）资料也显示，SAD的起病年龄的中位数是13岁，半数患者在这个年龄的前后3.5岁（9.5~16.5岁）之间[5]。因此，SAD起病年龄的低龄化是近年不少流调研究发现的特点。

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