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儿童食物过敏问卷调查表

男女≤15001501-29993000-4999≥5000本科及以上高中/大专初中及以下本科及以上高中/大专初中及以下全职兼职待业全职兼职待业A是B早产C过期产A自然分娩B剖宫产A母乳B其他(如牛奶、配方奶、水)A母乳B部分母乳C人工喂养1~3月龄4月龄5月龄6月龄7月龄及以上暂未开始添加辅食婴儿米粉婴儿面粉速溶纯蛋黄(或熟蛋黄等)半流质淀粉食物(如米糊或蛋奶羹)水果泥蔬菜泥其他(请填具体食物) 半茶匙一小匙一碗底小半碗其他(请填写质量)

*19.

您孩子的辅食加工方式是?(请在处理方式后填写食物种类)

新鲜生食(如:生鸡蛋蛋白粉等)热加工非热物理加工(低温等离子,超高压,超声波,辐照,高压脉冲电场等)非热化学处理(糖基化,甲基化,磷酸化等)酶处理其他(或直接购买半成品)

*20.

请问您孩子辅食添加的持续时间是?(指首次给孩子引入一种新食物,连续几天给孩子准备该食物的天数)

只有1天连续两天连续3-4天连续5-7天连续一周以上AB1-2小时C>2小时是否

*23.

母亲怀孕期间及哺乳期有无大量高蛋白食品的摄入(如大量鸡蛋、鱼肉、牛奶或者食用蛋白粉等):

A有B无A有B无C有被动吸烟是否

*26.

小孩父母亲是否出现过过敏性疾病(如药物过敏、荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘等)

是否

*27.

家族成员中有无过敏性疾病患者(比如:药物过敏、荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘等)

A有B无

*28.

您的孩子是否患过以下疾病(可多选) 【最少选择1项】

过敏性皮炎过敏性鼻炎支气管哮喘眼部过敏症药物过敏以上疾病均没患过

*29.

孩子是否有过进食某种食物或某类食物而引起身体不适或者疾病

是否A有过B没有C不知道/不清楚A自行诊断B医生C其它

*33.

出现食物过敏时有以下哪些情况(可多选) 【最少选择1项】

口部、嘴唇、咽喉部有痒、刺痛、红肿皮肤皮疹、瘙痒、湿疹眼睛发红、疼痛、流泪吞咽困难、呼吸困难呕吐、腹泻咳嗽、流涕、流泪发生不明原因的哭闹、烦躁、易激惹

*34.

您的孩子进食这种食物或这类食物后引起不适症状的次数

A只发生过1次B出现过2-4次C大于4次

*35.

停止食用该食物多久您的孩子出现的症状有所缓解

A数分钟到1小时B1小时到2小时C大于2小时D时间不定

*36.

若患有过敏性疾病,请问您孩子的是什么? 【多选题】

烟尘(如油烟等) 粉尘(如灰尘,动物皮屑,羽毛,花粉等) 昆虫(昆虫体液等) 海鲜类 蛋类 肉类 果蔬类 坚果类 调味品类(如大蒜等) 物理因素(如冷,热,日光,摩擦及压力等)感染因素(包括病毒,细菌,寄生虫等)其他

*37.

您的孩子出现食物过敏反应后,采取过什么措施

A立马就医B缓解以后就医C自行采取措施缓解D未采取任何措施

*38.

您的孩子出现食物过敏反应后是否仍食用过导致过敏的食物

经常偶尔从不

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