原创 刘海霞 金文婷等 SIFIC感染视界
作者：刘海霞 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，61岁，上海人，2022-07-30入中山医院感染病科。
主诉：左小腿内侧猫咬伤后6天。
现病史
2022-07-24 患者夜间被家养宠物猫咬伤及抓伤双下肢，左小腿内踝处可见明显牙痕，伴红肿热痛、流血不止，右小腿外踝处可见两道抓痕，无畏寒、发热，至附近医院予伤口清理，狂犬病疫苗+破伤风疫苗注射。
2022-07-25 出现发热，Tmax 39℃，无寒战，至医院予头孢类口服（具体种类及剂量不详）抗感染；07-27起体温转平，但咬伤处伤口红肿加重，并流透明腥臭液体。为治疗下肢伤口收入我科。
病程中，精神可，纳眠可，二便无殊。
既往史及个人史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。
二、入院检查(2022-07-30)
【体格检查】
T：36.8℃ P：86次/分 R：19次/分 BP：140/86mmHg
精神可，心肺腹部查体未见明显异常；左小腿内侧见局部皮肤软组织红肿伴窦道形成，少量渗出，压痛明显。
【实验室检查 】
血常规：WBC 4.36X10^9/L，N 43.4%；
炎症标志物：hsCRP 7mg/L，ESR 23mm/H，PCT 0.03ng/ml ；
尿常规、粪常规+隐血（-）；
凝血功能：D-二聚体 0.94mg/L；
肝肾功能：ALT/AST 20/25U/L，Alb 42g/L，sCr 67μmol/L；
T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/420），G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均阴性。
随机血糖：4.8mmol/L；糖化血红蛋白：5.6%；
细胞免疫：CD4 786/ul，CD8 704/ul，CD4/CD8 1.1。
【辅助检查】
心电图：1. 窦性心律 2. I度房室传导阻滞。
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，左下肢猫咬伤后红肿渗液伴发热近1周，炎症指标升高，左下肢软组织感染诊断明确。头孢类抗菌药物治疗后虽发热症状好转，但左下肢伤口感染愈合不佳。综合目前资料，引起伤口感染的病原体考虑如下：
革兰阳性球菌：如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，可引起全身毒性症状，如高热、乏力等；伤口局部红肿热痛症状明显，可伴化脓，严重者可累及骨髓。该例患者伤口脓液渗出，病程中有高热，需完善伤口常规微生物检查予以明确或排除。
厌氧菌：该类细菌引起的感染，通常进展较快，多表现为发热、寒战等全身症状，皮肤局部红肿热痛明显，感染部位可出现腐臭味。患者猫咬伤，脓液有腥臭味，且头孢类抗感染效果不佳，需警惕合并口腔厌氧菌感染，可行脓液厌氧培养或mNGS检测，以明确感染可能的病原体。
巴斯德菌：如多杀巴斯德菌，是猫和狗口腔的正常菌群，咬伤后常迅速引起软组织的感染，表现为伤口红肿热痛，伴有化脓，穿透滑膜或骨组织可致脓毒性关节炎和骨髓炎，也可能发生菌血症、脑脓肿和心内膜炎等感染。青霉素或二、三代头孢类往往治疗有效。但该患者经验性头孢类抗感染后效果不佳，需完善伤口常规微生物检查和mGNS检测协助诊断。
巴尔通体：为猫咬伤后重要的迟发后果，通常为亚急性病程，典型表现为咬伤或接触后数日至2周内咬伤部位或周围无痛性红斑丘疹或脓疱，伴淋巴结肿痛，部分出现化脓，需排查巴尔通体感染可能，入院后可行脓液mNGS检测进一步明确。
嗜二氧化碳细胞菌：犬、猫类口腔的正常细菌，但难于培养，易漏诊。具有高毒力和高侵袭性，咬伤后感染可致菌血症和致死性脓毒症，尤其是无脾、酗酒或有基础肝病的患者。该例患者伤口病灶局限，入院后全身症状较轻，该病原体引起可能不大。
分枝杆菌感染：皮肤软组织损伤后的感染伤口迁延不愈，特别是常规微生物培养阴性，普通抗菌药物治疗效果不佳时，需要排除分枝杆菌等特殊病原体引起感染的可能性，该患者咬伤后急性起病，出现发热症状，考虑该病原体引起可能小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2022-07-31 请整形外科会诊，予清创，见窦道深及肌层，肌肉表面间隙见坏死组织。留取伤口组织行mNGS，伤口分泌物拭子涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性，Xpert阴性；予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt+多西环素0.1g q12h po经验性抗感染。
2022-08-02 伤口分泌物拭子细菌、真菌培养阴性；
2022-08-02 左下肢软组织平扫＋增强MRI: 左踝关节前部皮下少许炎性改变，双踝关节退变伴少量积液。
2022-08-03 伤口组织mNGS回报（07-31送检）：检出大量多杀巴斯德菌、混合厌氧菌核酸序列；
2022-08-04 体温平，伤口渗液较前逐渐减少，疼痛缓解；复查WBC 5.2X10^9/L，hs-CRP 3.5mg/L，ESR 9mm/H，PCT 0.03ng/ml。予出院，调整为口服抗感染方案：左氧氟沙星片 0.5g qd+甲硝唑 0.4g tid，嘱出院后保持伤口清洁干燥，定期换药。
出院后随访
2022-08-10 门诊随访，伤口渗液明显减少，部分愈合；复查WBC 4.76X10^9/L，N 56%，hs-CRP 1.2mg/L，ESR 16mm/H，嘱08-13抗菌药物使用满2周，伤口愈合后停药。
炎症标志物变化
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
猫咬伤相关左下肢软组织感染（多杀巴斯德菌合并混合厌氧菌感染）
诊断依据：
中年女性，左下肢猫咬伤后红肿热痛，伴流脓、发热，经验性抗感染伤口愈合不佳，MRI见左踝关节前部皮下少许炎性改变。伤口组织mNGS检出大量多杀巴斯德菌、混合厌氧菌，予以多西环素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染、清创后体温转平，伤口渗出逐渐减少；出院后予左氧氟沙星+甲硝唑继续抗感染，伤口愈合，故诊断明确。
六、经验与体会
动物咬伤在全球常见，据统计，北美每年发生200万-500万例动物咬伤，仅北京市每年动物致伤者可达18万例左右，其中犬或猫咬伤占到90%。虽然猫咬伤比狗咬伤少，但其所致感染病例占所有病例的一半以上；狗或猫咬伤后软组织感染多为混合感染，感染病原体多来自动物口腔或人类皮肤， 包括巴斯德菌 、嗜二氧化碳细胞菌 、β-溶血性链球菌和葡萄球菌。许多伤口还包括厌氧菌， 如放线菌、梭杆菌、普雷沃菌和卟啉单胞菌 。
该例患者猫咬伤后伤口脓液传统微生物培养阴性，伤口清创组织mNGS检出多杀巴斯德菌、混合厌氧菌，针对性抗感染治疗后症状明显好转，诊断较为明确。对于动物咬伤后的感染伤口，伴全身毒性症状，经验性抗感染效果欠佳者，需尤其重视病原学的快速精准检测。考虑动物咬伤后多为混合感染，且常见病原体的培养阳性率较低，因此非培养依赖的分子检测技术在此类感染病原体诊断中具有较高的应用价值，本例患者入院后立即同时送检伤口脓液培养及伤口组织病原体二代测序检测以增加检出阳性率，对早期控制病情、改善患者预后具有重要意义。
对于此类动物咬伤存在临床感染证据者，伤口通常不建议I期闭合，治疗应包括给予破伤风和狂犬病预防治疗，感染组织清创、清除异物、伤口培养(免疫功能低下或有全身感染征象者还需血培养)以及给予抗生素治疗。感染伤口在清创后应保持伤口开放，尽量使伤口边缘对合，以便二期愈合。一期闭合仅适用于面部伤口、大面积撕裂和损容性伤口。清创后应每日检查伤口评估感染迹象。
动物咬伤后的软组织感染经验性抗生素治疗推荐采用阿莫西林克拉维酸钾，对于口服治疗失败、不耐受或较严重感染患者，推荐使用氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类或者第三代头孢菌素联合甲硝唑。对于巴斯德菌引起的单一微生物感染，首选青霉素治疗，替代药物包括氨苄西林、阿莫西林和头孢呋辛。对于混合感染者，除覆盖巴斯德菌，还要覆盖伤口标本中检出的其他病原体。本例患者mNGS同时检出多杀巴斯德菌及多种口腔厌氧菌，且患者病程中出现高热，因此我们采用静脉哌拉西林他唑巴坦、口服多西环素联合抗感染方案。需注意的是即使无法进行培养或培养中未分离出巴斯德菌，仍需使用覆盖巴斯德菌的方案，避免头孢氨苄、克林霉素或大环内酯类单药治疗。
动物咬伤感染抗菌药物疗程通常为10~14日，但治疗反应需密切监测。如果疗效不佳，应考虑其他诊断，并进行手术评估以充分引流或清创。并发症如骨髓炎或化脓性关节炎等需要更长的治疗时间。
参考文献：
[1] American Academy of Pediatrics. Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, 32 ed, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasca, IL 2021.
[2] Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med 1999; 340:85.
[3] Abrahamian FM. Dog Bites: Bacteriology, Management, and Prevention. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:446.
图文：小小
