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一例中耳炎引起细菌性脑膜炎的诊断和治疗病例报告

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2024-08-20 22:57

投稿作者：楼凌森

摘要

中枢神经系统的细菌性感染为感染神经外病灶的各种微生物的感染所致，神经系统的异常表现体现在脑组织损伤部位。该犬有长期的外耳炎病史伴头倾斜的症状，经过神经学检查、体格检查、血检、MRI和脑脊液检查之后发现该犬是有明显的中耳炎、鼻窦炎、前庭系统病变和细菌性脑膜炎。结合对症治疗和支持治疗，该犬眼球震颤得到了良好的控制，精神状态得到了良好的改善。

关键词：中耳炎；前庭；歪头；眼球震颤；犬；MRI

1.发病情况

饼饼，11Y，雌性未绝育，到院就诊前有长期的外耳炎病史；近一个月头向左侧倾斜，偶有尖叫和打喷嚏的情况发生；到院前一天19:00有明显的走路缓慢、眼球震颤，头部向左侧倾斜，精神沉郁，食欲尚可，免疫及驱虫完全，无迁移史。

2.检查

2.1 基础体况检测

体重(Body Weight，BW)：3.2 kg；体温：39.5 ℃；呼吸频率(Respiratory Rate，RR)：24次/min；心率(Heart Rate)：156次/min；体况评分：8/9；收缩压：130 mmHg。可视粘膜红润，皮肤有大量皮屑，耳道镜左侧鼓膜缺失，耳道有大量脓性分泌物，听诊可见2/6级心杂音，肺音尚可，体表触诊未见淋巴结增大，腹腔触诊未见痛感反应及异物感。

2.2 血常规

EDTA抗凝全血五分类血常规（ProCyte Dx，爱德士，中国）结果如表1所示。

表1. 五分类血常规结果

2.3 生化

30分钟以内肝素锂抗凝血浆生化十五项（爱德士，中国）结果如表2所示。

表2. 生化十五项结果

2.4 血气

30分钟以内肝素锂抗凝全血血气（Ec8+雅培，美国）结果如表3所示。

表3. 血气Ec8+结果

2.5 右侧心超快速检查

核磁共振影像检查前右侧心脏快速扫查结果显示心脏结构（图1）未见明显异常。

图1. 右心快速扫查B超图片

2.6 神经学检查

该犬步态不稳，头部水平向左歪斜，眼球无明确方向性震颤，眼睑随眼球震颤抽动，瞳孔对光反射减慢，面部及耳道触觉不良；无法站立，身体向左侧倾倒；四肢肌张力增强偶见僵直，肌肉含量较少，四肢脊髓节段反射正常。

2.7 核磁共振扫查

矢状面/冠状面/横断面在T1-SE、T2-SE、T2-FLAIR以及增强下T1-SE结果提示颅脑实质信号及结构异常。

核磁扫查结果：双侧大脑半球对称，脑中线结构居中；双侧端脑/间脑/延髓/脑桥/中脑/双侧小脑半球形态和信号正常；双侧脑室扩张明显，双侧脑室额角/颞角/枕角均轻度顿圆，第三脑室/第四脑室轻度扩张，脑沟裂未见明显增宽；增强造影结果显示脑实质异常显影。

该犬左侧中耳室可见T2下高信号，T1等信号填充，该物质FLAIR下未见信号减弱，双侧外耳道水平耳道增厚；右侧鼻窦有明显的高信号区域。

图2. MRI扫查结果图

2.8 脑脊液检查

核磁共振后立即采集脑脊液，脑脊液分别做了细胞学和上海兽丘宠物第三方检测实验室（中国，上海）脑脊液PCR、生化检测和菌种及药敏试验。

2.8.1 脑脊液细胞学检查

脑脊液透明度：浑浊；TNCC：9.49×10^9 g/L；颗粒性白细胞百分比：72.8 %；非颗粒性白细胞百分比：27.2 %；红细胞：少量；嗜中性粒细胞：92 %；小淋巴细胞：1 %；单核细胞：5 %；嗜酸性粒细胞：2 %；退行性中性粒细胞：+；角质化上皮细胞：偶见。

图3. 脑脊液细胞学检查结果，10×10倍，油镜。

2.8.2 脑脊液生化检查

脑脊液PCR和生化检测结果如表4所示。

表4. 脑脊液PCR和生化检测结果

注释：阳性：+；阴性：-；ND（not detect）：浓度低于可检出值1×10-8ng/μl

2.8.3 脑脊液菌种鉴定及药敏试验

通过血平板+巧克力板+MH培养基试验，鉴定脑脊液中含有金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。

表5. 脑脊液药敏结果

3.分析诊断

结合该犬有长期的外耳炎病史及耳窥镜检查，可以初步怀疑该犬患有中耳炎；结合该犬有眼球震颤、头倾斜向左侧和共济失调的症状可以初步怀疑该犬可能存在前庭系统病变（外周性或者中心性）或者小脑损伤；随后进行了血液检查、MRI影像学检查，该犬病灶部位位于左侧中耳，水平耳道有明显的增厚，脑沟裂有明显的影像变化可能怀疑存在脑膜炎的问题。此外，还发现该犬还可能同时存在右侧鼻窦炎、颈椎椎间盘突出、疑似脊髓空洞症。脑脊液检查和药敏试验，初步可以判定该犬可能是由中耳炎引起的鼻窦炎，进而发展成细菌性脑膜炎。

4.治疗

据该犬的临床症状，该病例在防止脑病变恶化的同时给予对症治疗。

对症治疗：当晚进行了采用耳道内窥镜彻底冲洗左侧中耳，并且该手术过程中发现中耳有大量脓性分泌物蓄积。随后，配合地塞米松和左氧氟沙星配合治疗耳道的抗菌消炎作用；运用前期运用亚胺培南，药敏结果出来之后选择阿莫西林-克拉维酸钾控制脑部感染；运用甘露醇、单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液控制该犬的前庭症状，该犬眼球震颤在治疗第三天开始有所好转，第五天眼球震颤完全消失。头部水平向左转头的症状有轻微减弱，精神状态良好，饮食欲正常，但是直至出院头倾斜的症状没有良好的好转。

支持治疗：该犬在住院期间使用科特壮、奥美拉唑支持治疗。

该犬出院之后，定期到医院进行全身药浴和定期冲洗耳道和上药的治疗，速诺长期服用。到目前为止，该犬的眼球震颤未见复发，但是头倾斜向左的症状没有减轻。

5.讨论

头倾斜是犬猫常见的神经异常表现，是前庭系统发生损伤的表现。前庭系统分为中枢前庭系统和外周前庭系统。外周前庭系统位于头颅颞骨岩部内耳膜迷路上的前庭输入感觉接收器和通过前庭耳蜗神经（CN8）的前庭部将接收到的信息传递给脑干。中枢前庭结构包括延脑、脑桥、小脑尾侧角和小脑绒球小节叶的前庭神经核，小脑、脊髓和脑干头端的前庭投影。中枢或外周前庭神经发生异常时，可特征性地引起头倾斜、平衡感丧失、转小圈、摔倒、翻滚、共济失调和自发性眼球震颤。该犬有明显的头倾斜的症状，故而该犬可能患有中心性或者外周性的前庭系统病变。

该犬脑脊液的细胞学检查发现有蛋白质升高和严重的嗜中性粒细胞增多症，经过菌种鉴定发现脑脊液中有葡萄球菌的感染，结合MRI影响，可以判定该犬前庭部位的脑膜炎的变化为细菌性脑膜炎导致的异常病变。

细菌性脑膜炎可危及生命，需立即采取积极的治疗措施。中枢神经系统感染的治疗方案需要根据病原微生物，选择合适的抗生素。不管血脑屏障的状态如何，能够很好地穿透血脑屏障的特性包括：低蛋白结合度、生理pH值下的低解离度和高脂溶性药物。符合以上特性的甲硝唑、恩诺沙星、环丙沙星和第三类头孢等抗生素都是治疗革兰氏阴性菌的最好选择；当有炎症持续存在时，氨苄西林和阿莫西林-克拉维酸钾有效，并且可能是治疗革兰氏阳性菌感染的最佳选择。由于该犬的细菌鉴定结果是脑脊液有葡萄球菌感染，并且根据药敏试验结果选择了速诺控制该犬的持续性炎症。结合该犬的前庭系统症状和细菌性脑膜炎的确诊，所以该犬到院时的前庭性问题可以判定为中枢性前庭疾病。

此外，该犬还患有中耳炎。众所周知，中耳炎常常可以被外耳炎的症状所掩盖，所以在临床检查过程中需要更多的细致的鉴别诊断来判别患病动物是中耳炎还是外耳炎。该病例有长期的外耳炎病史，并且皮肤有马拉色菌异常增殖的情况，所以该病例不排除是由中耳炎引起的脑部感染而导致了前庭系统的病变。

在该犬住院期间，手术彻底清洁左侧耳道之后使用0.1%的地塞米松联合和tris-EDTA控制中耳的感染；后期使用0.3%左氧氟沙星滴耳抗菌。地塞米松是一种合成糖皮质激素，主要作用是抗炎和免疫抑制剂，可以抑制过敏反应。当局部应用时，地塞米松的治疗活性有抗炎、抗过敏和抗细菌增殖作用。地塞米松可减少毛细血管通透性和增殖、局部渗出、细胞浸润和吞噬活性，抑制疤痕组织的形成并有助于消除瘙痒。左氧氟沙星是一类喹诺酮类化合物，对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌有广泛的抗菌作用，包括葡萄球菌、链球菌、假单胞杆菌、大肠杆菌等，可以阻断细菌拓扑异构酶Ⅳ和DNA-gyrase（拓扑异构酶Ⅱ），这两种酶是DNA复制、转录、修复和重组所必需的酶，导致细菌的细胞质、细胞壁和细胞膜发生形态变化。在经过两个月的耳道冲洗和抑菌治疗之后，该病例的耳部炎症减轻，耳道分泌物明显减少，但是鼓膜未见明显的生长，这可能跟该犬中耳炎病程较长且左耳整个鼓膜发生溶解，松弛部的损伤导致鼓膜无法生长有关。结合该犬的年纪，不建议该犬进行手术修补左侧鼓膜。所以，短期内该犬的鼓膜没有修护的可能，为了防止短期内中耳炎的复发，建议后期尽可能地减少耳道冲洗次数和控制耳道炎症的发展，尽可能得多清洁外耳廓的分泌物，保证耳道的相对清洁。

该犬经过住院期间的神经症状和耳道治疗，耳内脓性分泌物已明显减少，眼球震颤的异常震颤症状已解除。但是，由于该犬有长时间的前庭症状，并且未能在第一时间及时进行治疗，所以该犬头倾斜的情况在经过对症治疗一段时间之后没有得到良好的改善，提示预后不良。

参考文献：略