【宠物兽医课堂】犬猫常用利尿剂
利尿剂主要是通过促进肾脏钠离子以及伴随的阴离子排泄，增加肾小管液体流量和尿量。这些特性使得利尿剂在多种临床条件下（参见利尿剂治疗的一般适应证）是有用的，控制肾功能以及细胞外液体积及成分。
利尿剂治疗的一般适应症：
◆ 通过促进液体排除治疗肺水肿：髓袢类和噻嗪类利尿药减少细胞外液体积，这反过来降低了毛细血管内的静水压力（Starling力，有助于肺间质水肿）；
◆ 急性肾损伤：使用甘露醇和/或髓袢利尿剂可以增加尿量，这样控制少尿型急性肾损伤病例的液体电解质、酸碱平衡紊乱会更容易；
◆ 高血钙症：髓袢类利尿剂可增加肾钙排泄量，从而解决极端、危及生命的高钙血症；
◆ 控制高血压：髓袢类及噻嗪类利尿剂可减少细胞外液体积、血浆容量，可以作为控制高血压的辅助疗法；
◆ 脑水肿与青光眼的防治：通过增加血浆渗透压，甘露醇静脉滴注会增加细胞内液的液体转移，跨细胞转移至细胞外液，能迅速降低脑肿胀和眼压；
◆ 草酸钙尿结石：因为噻嗪类利尿药可降低尿钙排泄量，长期使用可预防草酸钙尿路结石；
◆ 肾源性尿崩症：髓袢利尿剂联合低钠饮食可减少细胞外液体积，因此较大部分肾小球滤过液在近端被重新吸收，留下很少液体排泄（注：肾源性尿崩---由于多种病变引起肾脏对抗利尿激素敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍）；
◆ 预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎：同时给予速尿可以降低犬环磷酰胺相关的无菌性出血性膀胱炎的可能性。
利尿剂的分类＆临床应用
01
髓袢利尿剂
呋塞米、布美他尼、托塞米等，抑制位于髓袢升支粗段管腔膜的氯化钠钾(Na-K-Cl)协同转运体（诱导肾脏逆流倍增效应--尿浓缩和稀释机制）。钠重吸收抑制，管腔液钠离子、氯离子浓度升高，髓质间钠离子、氯离子浓度较低，诱导小管远端渗透性利尿，提高尿中钠、氯、钾、钙和水的排泄。
呋塞米：注射液50mg/mL，口服液10mg/mL，片剂12.5mg、50mg。
充血性心力衰竭引起的的肺水肿＆腹水
◆ 剂量（犬）：
注射剂：开始2mg/kg q6-8h IV（静脉）或IM（肌注），以1mg/kg的剂量递增至有效（最大为5.5mg/kg q6-8h）；
口服：最高至6mg/kg PO（口服） q8h
◆ 剂量（猫）：
注射剂：开始0.5mg/kg IV或IM q12h，以2.2mg/kg的剂量递增至有效剂量（最大为5mg/kg q12-24h）。
◆ 维持剂量：口服，开始每2-3天1mg/kg PO，根据反应增加至2mg/kg PO q8-12h。
关键点：
1.应首先实施保守剂量，然后根据目标呼吸速率调整到最小有效剂量
• 理想的呼吸速率基于患宠个体和环境条件而变化，当患宠表现稳定时，可获得理想速率，稳定后有比较稳定放松的呼吸模式；
2.静脉注射呋塞米通常仅短期用于急性积液患宠
• 单次静脉注射、皮下注射和口服给药可同样有效地增加犬的尿量；
3.有效果一般的病例。
肾小球疾病相关的液体潴留
◆ 剂量（仅限犬）：1mg/kg IV 或IM q6-12h，以0.5-1mg/kgIV或IM q6-12h递增
关键点：
1.利尿剂在肾小球疾病的应用中，对于严重肺水肿或腹水影响到主要脏器功能的病例不推荐使用；
2.轻微外周性水肿患宠最好不进行处理；
3.低白蛋白血症患宠，用利尿剂进一步减少细胞外液会引起严重血容量过低以及循环衰竭；
4.静脉注射呋塞米通常仅短期用于急性积液患宠；
5.有效果一般的病例。
中度至重度或快速发展的高血钙的急性处理
◆ 剂量（仅限犬）：2-4mg/kg IV、SC或 PO q8-12h
关键点：
1.呋塞米是短期控制高钙血症的一种暂时性支持疗法，直到可以识别和纠正疾病的主要原因；
2.使用呋塞米治疗高钙血症的患宠应保持充分的水合；
3.对溶质性利尿无反应的患宠不建议使用呋塞米；
4.有效果一般的病例。
预防环磷酰胺所致出血性膀胱炎
◆ 剂量（仅限犬）：0.5-2.2mg/kg PO or IV q24h
对于正在口服低剂量环磷酰胺的犬，可有效降低无菌性出血性膀胱炎的发生率。
一般意见（呋塞米）
1.应根据患宠个体反应调整剂量；
2.应监控肾功能与电解质（特别是钾），以预防肾前性氮血症；
3.在猫上，高剂量下会发生耳毒性与听力损失；
4.呋塞米可增强血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的降压作用；
5.治疗过程可能发展成严重低血钾症和低钠血症，尤其是食物和饮水摄入减少的患宠；
6.在猫上，利尿剂长期服用时极度脱水与低钾血症会发生，需要仔细的监控。
布美他尼：口服片剂 0.5、1、2mg；注射液 0.25mg/mL
用于心源性或肺水肿、急性少尿性肾衰竭、中至重度高钙血症
◆ 剂量（犬、猫）：确切剂量尚未发表
因为布美他尼在mg/mL基础上比呋塞米强25-50倍，可用呋塞米剂量除以25或50以达到最佳预估剂量。
关键点：
1.似乎没有什么理由使用布美他尼代替呋塞米，因为它们的作用方式是相同的
• 呋塞米被批准用于犬和猫，剂量是实录证明（以临时或非正式方式收集的证据）的，但在小动物医学中是大家认可的；
2.在长期接受利尿剂治疗的猫会发生极端脱水。
托塞米：片剂 5、10、20、100mg；注射剂 10mg/mL
和心衰相关的肺水肿＆腹水
◆ 剂量（犬、猫）：0.2-0.3mg/kg PO q8-24h
关键点：
1.效果约10倍于呋塞米；
2.可用于治疗对呋塞米有耐性的心衰病例；
3.由于片剂的大小，在小型犬猫中口服给药可能有点困难，可制成混合液，5mg/mL混悬液室温可保持稳定90天；
4.排钾作用低于呋塞米；
5.作用时间比呋塞米长，每日一次给药已证实对退行性二尖瓣病变犬是有效的；
6.当猫接受长期利尿剂治疗时，可发生明显脱水。
02
渗透性利尿剂
甘露醇是一种可自由滤过、不被吸收的六碳糖，通过保留贯穿在肾单位中的钠和水促进渗透性利尿，导致钠、氯、钾和水排泄增加。
甘露醇：5%、10%、15%、20%、25%静脉注射液
少尿性急性肾损伤
◆ 剂量（犬猫）：
20%-25%的注射液，0.25-1g/kg IV（10-20min以上的缓慢滴注）；
如果在30-60分钟内引起利尿，继续以60-120mg/kg/hr IV 恒速输注或0.25-0.5 g/kg IV q4-6h使用；
如果在60分钟内没有利尿，谨慎的以0.25-0.5g/kg IV管理（10-20min以上的缓慢滴注）。
关键点：
1.只有当急性肾损伤患宠在完全补液后仍保持少尿时才可使用；
2.乙二醇中毒致高渗状态的禁止使用；
3.如果初始给药不能增加尿量，可以重复使用一次
•如果利尿失败，禁止进一步服用甘露醇；
4.在犬上，甘露醇给药后，血小板功能可能短期受损；
5.有效果一般的情况。
急性青光眼
◆ 剂量（犬猫）：20%的注射液，0.5-1g/kgIV (10-20 分钟以上，缓慢滴注)
关键点：
1.对于局部治疗有耐性的急性青光眼病例可使用甘露醇；
2.仅在校正流体、电解质和/或酸碱平衡后，患宠还没有尿液时使用；
3.建议在治疗后1至4小时内停止饮用水；
4.疗效在20-30分钟内开始并持续数小时；
5.有效果一般的情况。
脑脊液压力增高/脑水肿
◆ 剂量（犬猫）：0.5g/kg IV （20% 注射液，缓慢滴注15-20分钟以上）；如果需要，以0.5g/kg IV q6-8h继续给药
关键点：
1.只有在纠正了液体、电解质和/或酸碱平衡后，如果患宠无尿，才应使用；
2.如果怀疑有持续的颅内出血，禁止使用；
3.疗效在30分钟内开始，持续6小时；
4.有效果一般的情况。
一般意见（甘露醇）
1.必须仔细监测液体、电解质和酸碱状态；
2.充血性心力衰竭、液体过剩、肺水肿禁用。
03
噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿药，例如氢氯噻嗪、氯噻嗪。作用于早期远端小管，抑制Na-Cl共转运体系，获得与髓袢利尿剂相似效果，比如增加钠、氯、钾和水排泄量。由于作用在远端，噻嗪类药物不如袢利尿剂强大，钙排泄是减少的。
氢氯噻嗪：口服片剂 12.5、25、50mg；口服胶囊 12.5mg；含有其他药的组合配方
预防复发性草酸钙尿路结石
◆ 剂量（犬）：2mg/kg PO q12h
◆ 剂量（猫）：1mg/kg PO q12h
关键点：
1.配合适当的饮食和药物使用，减少钙排泄及尿液草酸钙过度饱和；
2.通常只添加到结石复发的预防方案中，即使有适当的饮食管理和补充柠檬酸钾；
3.长期接受氢氯噻嗪治疗的患者应监测高钙血症
•在猫上，接受长期利尿剂治疗时会发生极端脱水。
用于充血性心力衰竭相关的肺水肿和腹水
◆ 剂量（犬）：1-4mg/kg POq12h
◆ 剂量（猫）：1-2mg/kg POq12h
关键点：
剂量应在较低剂量范围内开始，逐渐增加直到预期的临床结果。
肝病腹水
◆ 剂量（犬猫）：0.5-1mg/kg POq12h (和螺内酯1:1组合使用)
关键点：
1.联合用药的剂量要基于螺内酯含量；
2.螺内酯与氢氯噻嗪联用降低肾钾丢失；
3.剂量应在较低剂量范围内开始，逐渐增加直到预期的临床结果。
全身性高血压
◆ 剂量（仅用于犬）：1mg/kg PO q12-24h
关键点：
1.ACE抑制剂和钙通道阻滞剂后的第二选择/辅助剂；
2.氢氯噻嗪联合螺内酯降低肾钾丢失。
肾性尿崩症
◆ 剂量（仅用于犬）：2mg/kg PO q12h
关键点：
应配合低钠饮食减少尿量。
氯噻嗪：片剂 250、500mg；口服混悬液 50mg/mL；冻干粉针剂 500mg
利尿＆肾性尿崩症
◆ 剂量（犬猫）：20-40mg/kg POq12h
关键点：
应配合低钠饮食减少尿量。
一般意见（噻嗪类利尿剂）
1.剂量应根据每个病例的反应进行调整；
2.应监测肾功能和电解质，特别是钾，以预防肾前性氮血症；
3.呋塞米能增强ACE抑制剂的降压作用；
4.治疗中会有严重的低钾血症与低钠血症，尤其是食物和饮水减少的患宠；
5.当猫接受长期利尿剂时，会发生极度脱水和低钾血症，需要仔细的监测
•在猫上：耳毒性和听力损失可在高剂量下发生。
04
醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂螺内酯可抑制醛固酮对集尿管的作用。醛固酮正常可刺激集尿管细胞基底膜Na/K-ATP酶，没有这个作用时钾被动扩散进入管腔的趋势降低，因此螺内酯可与髓袢类或噻嗪类利尿剂联合使用可降低肾钾排泄量。
螺内酯：片剂 10、40、80mg；咀嚼片 10、50、100mg；贝那普利-螺内酯片剂 2.5mg/20mg、5mg/40mg、10mg/80mg
辅助治疗充血性心力衰竭、腹水和高血压
◆ 剂量（犬）：1-2mg PO q24h
◆ 剂量（实录，猫）：没有文献记载，但最有可能与犬相同的剂量。
关键点：
1.减少髓袢类和噻嗪类利尿剂引起的钾消耗；
2. 仅用于辅助治疗；
3.在犬猫心力衰竭治疗方案中添加螺内酯的除保钾作用之外的其他益处尚不清楚；
4.单独治疗高血压无效；
5.与呋塞米、ACE抑制剂、匹莫苯丹和氨氯地平联合使用；螺内酯可增加心衰犬的存活时间，虽然阳性反应与利尿作用无关。
肾小球疾病积液
◆ 剂量（犬）：1-2mg PO q24h
◆ 剂量（实录，猫）：没有文献记载，但最有可能与犬相同的剂量。
关键点：
1.减少髓袢类和噻嗪类利尿剂引起的钾消耗；
2.仅用于辅助治疗；
猫高醛甾酮症相关的低钾血症
◆ 剂量（仅用于猫）：1-2mg/kg POq12h
关键点：
1.螺内酯应联合口服补钾以控制低钾血症；
2.治疗通常必须持续进行；
3.和氨氯地平或β受体阻滞剂一起治疗该情况下患宠的高血压；
4.螺内酯治疗猫可出现重度面部溃疡性皮炎。
作者：David F. Senior，BVSc、DACVIM（SAIM）、DEVIIM-CA，路易斯安那州立大学兽医学院。
来源：www.cliniciansbrief.com
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