一例猫股骨远端骨折手术报告
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投稿作者：李涛
一. 病例基本信息
摘要：
一例猫股骨远端粉碎性骨折，采用X线片检查手段，诊断该病例股骨远端存在生长板骨折、外侧髁骨折和游离骨碎片。本病例中使用克氏针、松质骨螺钉植入物，对骨折处分别使用交叉针、拉力螺钉和垂直骨折线放置克氏针的方式，对骨折处做内固定。根据术后12 d、46 d、192 d和拆除植入物的X线片检查结果和动物运动状态可知，本病例恢复良好。
关键词：猫、股骨、粉碎性骨折。
股骨骨折对小动物来说是一种常见的外科疾病。股骨骨折主要分为三类：股骨上部骨折、股骨骨干骨折和股骨远端骨折，其中以股骨干骺端骨折较为多见，约占骨折的80%。有研究表明，在67个猫骨折病例中，股骨骨折占71.6%，其次是胫骨和肱骨。目前兽医临床上针对股骨骨折主要是采用内固定手术方法进行治疗，根据骨折的部位不同，采取的固定方式也有所不同。股骨髁指股骨远端的两个膨大隆起部，解剖学分为内侧髁和外侧髁，是构成膝关节的重要力学组成部分。犬、猫股骨髁骨折的病例在宠物外科临床上较常见，多因高处坠落、车祸或者强大外力击打造成，可分为单髁骨折、双髁骨折、髁间骨折及粉碎性骨折。股骨髁粉碎性骨折治疗上多采用手术内固定，但由于生理解剖位置的特殊性，造成手术复位难度较大。本病例中幼猫左后肢股骨远端生长板骨折及股骨髁粉碎性骨折，采用交叉针、拉力螺钉和垂直骨折面放置克氏针的内固定术，目前该动物恢复良好，现报道如下。
1. 病例基本情况
美国短毛猫，8个月，雌性，2.86 kg，2021年5月21日，从高处摔下，导致左后肢跛行，当天在外院拍摄X线片，诊断为股骨远端粉碎性骨折，即转诊至我院进行诊治。
2. 材料方法
本病例主要根据X线片检查进行诊断，根据血常规、生化和血液微点凝集等检查结果判断动物基础体况。本病例根据术前X线片结果，设计内固定植入物的放置方案，采用内固定手术和外包扎辅助治疗方法。主要使用的仪器设备和材料信息详见表1。
表1：主要仪器材料
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3. 诊断
3.1 临床检查
体温38.5℃，心率170次/min，呼吸30次/min，患猫不愿走动，左后肢悬跛，触诊左后肢疼痛明显，伴有骨摩擦音。
3.2 实验室检查
由表2可见五分类血常规（含血涂片）结果未见明显异常，提示机体无明显的贫血、炎症等反应。由表3可见生化10项结果，ALT轻度升高，可能由于骨骼肌损伤导致，其他未见明显异常，提示机体肝脏、肾脏功能无明显异常。由表4可见PT/APTT凝血检测结果未见明显异常，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均在正常范围内，提示患猫凝血功能正常。
表2：血常规检查结果
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注：↑表示高于参考范围，↓表示低于参考范围。下表同。
表3：爱德士生化10项检查结果
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表4：凝血检查结果
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3.3 X线片影像检查
术前X线片检查结果见图1，患猫左后肢股骨外侧髁骨折、股骨远端内侧疑似有骨碎片和股骨远端生长板骨折。
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图1：患猫左后肢膝关节正侧位
注：①为外侧髁骨折；②为骨碎片；③、④为股骨远端生长板骨折
4. 手术治疗
根据检查结果评估患猫体况符合手术要求，由于骨折部位的特殊性和骨折的复杂程度，决定采用交叉针、垂直克氏针、拉力螺钉的内固定手术方案。
4.1 术前准备
术前6~8 h禁食、禁水，植入留置针后，静脉滴注5%葡萄糖、生理盐水（江苏恒丰强生物技术有限公司）和布托啡诺（梯瓦制药工业有限公司，100 mg/10 ml，0.1~0.4 mg/kg/h，cri），皮下注射头孢噻呋钠（河北远征药业有限公司，100 mg，5 mg/kg）。用丙泊酚（广州嘉博制药有限公司，100 mg/10 ml，4~5 mg/kg）诱导麻醉，待动物眼睑、反射消失后，进行气管插管，使用异氟烷（江苏恒丰强生物技术有限公司，100 ml，2 ml/kg/h）吸入麻醉。连接心电监护仪，仰卧位保定，患肢悬吊，进行消毒，末端进行无菌锡箔纸及无菌自粘绷带，防止污染手术无菌区，手术全程监测患猫各项生理指标。
4.2 术式
触摸髌骨和外侧滑车嵴后，沿髌骨旁作一弧形皮肤切口，从胫骨粗隆延伸到髌骨水平处，再向上作2~3 cm延长，沿皮肤切口切开皮下筋膜。分离皮肤下组织，显露阔筋膜和膝关节的外侧筋膜。深入切口后，剥离阔筋膜打开关节囊暴露膝关节。将髌骨向内侧移动以暴露骨折部位。
打开关节囊后可见游离的滑车骨碎片、股骨远端生长板骨折、股骨外侧髁骨折并找到滑车内骨片缺失区域（见图2）。根据术前确定的手术方案（见图3），使用拉力螺钉固定外侧髁骨折，术前在健肢模拟交叉克氏针固定股骨远端生长板骨折的角度及深度，在不影响膝关节功能的同时，垂直骨折面放置克氏针固定滑车内骨碎片骨折。
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图2：打开左后肢膝关节囊暴露骨折部位图
注：①为游离的滑车骨碎片；②为股骨远端生长板骨折；③为滑车内骨缺失；④为股骨外侧髁骨折
首先将骨折区域复位，使用复位钳固定骨折断端，按照手术前设计的进针位置及角度，放置拉力螺钉和克氏针进行内固定（见图4），固定后应检查固定植入物对髌骨是否产生接触性刺激，避免动物负重时带来疼痛，本病例固定后模拟运动无接触摩擦现象。术后拍摄X线片检查内固定植入物的位置（见图5）。提示该病例内固定植入物位置良好。术后用纱布、棉卷、弹力绷带等进行外包扎以减少渗出，限制运动，并起到一定的支撑作用。
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图3：术前手术方案测量图
注：①与①’分别为健肢与患肢股骨远端内外侧髁间距；②与②’分别为健肢与患肢股骨远端髁间窝至生长板间距；③为股骨远端生长板骨折克氏针交叉固定的入针角度
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图4：术中骨折复位、交叉针固定生长板骨折、克氏针固定骨碎片图
注：图a为使用复位钳固定骨折断端，并放置拉力螺钉固定股骨外侧髁骨折；图b为交叉针固定股骨远端生长板骨折；图c为克氏针固定滑车内缺失的骨碎片
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图5：骨折内固定术后0 h X线片检查左后肢膝关节正侧位结果图
注：①为克氏针固定股骨滑车骨碎片；②为拉力螺钉固定股骨远端外侧髁骨折；③为交叉克氏针固定股骨远端生长板骨折
4.3 术后护理
手术完毕后6 h内禁食禁水，将患猫安置于安静舒适的环境，并给患猫戴上伊丽莎白圈，防止其舔咬伤口。监测患猫的呼吸、心跳和体温并做好疼痛管理、及时检查伤口恢复状况，每天对伤口进行消毒并换药。术后限制活动，在术后24~48 h内进行冰敷，以起到镇痛和防止患处出血的作用，术后48 h后进行热敷，并进行适当的复建，联合输液治疗进行消炎、止疼、营养补充等治疗。术后10 d拆线，定期复查，患肢恢复运动机能的情况。
4.4 术后复查
动物术后12 d 动物患肢可以适当负重，X线片检查结果由图6 a、b可见，股骨远端外侧髁骨折处已达到二期愈合骨痂形成期；生长板骨折处骨折线仍清晰可见；骨碎片的骨折面骨密度增加。动物术后46 d患肢负重能力加强，基本恢复正常运动能力。X线片检查结果由图6 c、d可见，股骨远端外侧髁骨折已达到骨愈合的重塑期；生长板骨折已达到二期愈合的骨痂形成期；滑车处的骨碎片已愈合完全；在股骨远端干骺端克氏针突出于皮质骨，由于外力的原因形成少量的骨质增生。复查X线片结果和动物恢复状态，表示骨折部位的内固定植入物稳定，恢复良好。
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图6：骨折内固定术后12 d和46 d X线片检查左后肢膝关节正侧位结果图
注：图a、b骨折内固定术后12 d正侧位；图c、d骨折内固定术后46d正侧位
4.5 植入物拆除
术后129 d后动物运动情况良好，患肢负重良好。由图7可见，动物骨折面愈合较好，已无清晰的骨折线。股骨远端干骺端克氏针突出于皮质骨，由于作用力的原因在此处结缔组织或脂肪组织聚集此处形成伪软骨，外侧较内侧更为明显。拆除内固定植入物术后3 d做X线片检查，由图8可见，骨折处恢复良好，且关节功能未受影响。
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图7：骨折内固定术后192 d X线片检查左后肢膝关节正侧位结果图
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图8：骨折内固定植入物拆除术后3 d X线片检查左后肢膝关节正侧位结果图
5. 讨论
5.1 粉碎性骨折的固定方法
粉碎性骨折是指骨断裂成至少3个，2个主要的，另1个或多个是独立的，与多处骨折相比，其骨碎片尺寸和形状较小，在解剖位置无法得到适当的稳定。本病例中有5个骨折片段，且有1个独立的骨折碎片，属于股骨远端粉碎性骨折。Danielle M等总结了1例猫胫骨远端皮质骨粉碎性骨折，和一例猫股骨远端干骺端粉碎性骨折，采髓内针分别固定胫骨、股骨，采用螺钉固定长骨两端，患猫术后恢复良好。该方法与单独髓内针相比，能更好的对抗旋转力。相较本病例的骨折部位更靠近骨骺，一端的骨折片段较短，对侧向运动难以控制，因此不建议使用髓内针进行固定。表明粉碎性骨折需要根据发生的不同部位，相应的设计内固定方案。
5.2 交叉针和拉力螺钉的使用
高俊波等对一例猫股骨髁粉碎性骨折和股骨远端干骺端骨折进行诊治，采用了拉力螺钉、交叉针和动态交叉针进行内固定，患猫术后恢复较好。与本病例相似度较高，与其不同的是，术者未使用动态交叉针，主要是由于在同一骨折处放置较多的植入物，会直接影响骨愈合，因此在达到骨折处固定目的同时，尽量使用较少的植入物；且植入物较多时，会直接增加控制植入物进入骨折片段角度和深度的难度、植入物可能影响关节功能的机率，以及医源性骨折的概率。本病例中通过术前设计交叉针和拉力螺钉进入骨折片段的角度及深度，达到既能纵向固定股骨远端生长板骨折，又能固定股骨远端外侧髁骨折。本病例中患猫从术后至植入物拆除运动状态均良好，表明骨折内固定方案准确有效。
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