透析器凝血的原因分析及护理对策
1、 临床资料与方法
我科现有透析机30台，目前收治维持性透析患者150余人，月透析人次1700余次，根据临床透析护理记录资料，收集了本透析室2016年5月至6月两个月透析器凝血Ⅱ级以上的患者共92例进行原因。（标准：0级：回血后无残留血液和血凝块。Ⅰ级：回血后残留血液占透析器面积约三分之一。Ⅱ级：回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞。Ⅲ级：回血后整个透析器全部被残留血液阻塞。）
找出了导致透析器凝血的主要原因：透析间期体重增长过多35例，占33.65%；抗凝剂药效不足30例，占 28.85%；导管不畅17例，占16.35%；透析器生物相容性差5例，占4.81%；血滤模式选择血液后稀释滤过4例，占3.85%；内瘘穿刺失败3例，占2.88%；无肝素透析3例，占2.88%；未提前体内肝素化2例，占1.92%；内瘘狭窄1例，促红素过量1例，患者营养过剩1例，未彻底解除报警原因1例，透析机器故障1例，分别占0.96%；部分患者透析器凝血原因占以上原因2-3条。
总结透析器凝血的原因，通过柏拉图分析，根据80/20原则找出主要原因为：1、透析间期体重增长过多，累计百分比为33.65%；2、抗凝剂药效不足，累计百分比为62.50%；3、导管不畅，累计百分比为78.85%。
通过现场真因验证，找出了透析间期体重增长过多的原因是：患者每周透析不足3次；食物过咸；护士宣教单制定不正确，患者知识缺乏；上机前评估不准确；患者残肾功能下降。抗凝剂药效不足的主要原因是：未根据患者病情及时更改用量；抗凝剂配置量不准确。导管不畅的主要原因是：封管液量不准确；导管内有气泡；导管打折；患者未掌握导管护理方法。
2、 护理对策：
2.1、加强相关疾病的健康宣教：①规定首诊护士负责制 ，制作健康宣教手册及个性化的健康宣教单并发放。②患者管理责任到人。③责任护士每周一、二对所分管患者宣教并验证。每月责任护士集中汇报所分管患者饮食及体重控制情况。④护士定期培训，提高专科知识水平。⑤每季度检测一次肾功能，新入患者每月检测残余尿量。
对策处置 ：护士长及质控员不定期询问患者透析相关知识掌握情况，检查各护士宣教结果。每月责任护士集中汇报所分管患者饮食及体重控制情况，每季度检测一次肾功能，特殊患者列入交班内容中。形成制度化。
2.2准确评估患者体重及病情，正确配置抗凝剂：①上机前对透析器凝血及患者有无出血情况进行评估，与医生沟通调整抗凝剂剂量，未进行评估，不允许上机。②每月两次专科医护共同业务学习 ,学习抗凝剂相关知识。③根据患者使用抗凝剂的总量，专人配置，上机护士上机前核对总量，上机后2名护士核对维持量。
对策处置：制定理论培训计划，请相关专业老师定期培训。每月初提前告知医护人员业务学习时间，全员参加；抗凝剂由日勤班按需要量配制，上机护士上机前核对，形成制度；上机前护士评估填写评估记录单后上机，形成制度，护士长及质控护士在质控中及时查验。
2.3加强导管知识宣教：①新入科患者及时安排责任护士，首诊护士宣教后，由责任护士再次给予宣教，直至患者掌握。②上机护士上机前认真评估导管情况，并给予相关性的指导 。③责任护士每周验证患者掌握导管维护情况。④与医生沟通，及时发现并干预导管相关并发症的发生。
对策处置：落实护士首诊负责制，护士长在患者诱导期内安排责任护士，并书面告知。纳入患者透析管理制度；制定导管自我护理及注意事项告知书，护士宣教并让患者及家属签字，形成制度；及时制定理论培训计划，提高护士专业理论知识，提前干预导管相关并发症的发生。
2.4操作标准同质化：①修订专科操作考核标准流程。②每月进行一项专科操作项目培训。③全科护士进行技术操作大比武。
对策处置：修订了封管技术考核标准并培训；每年借助5.12护士节活动，进行技术操作大比武；将操作考核列入质控考核中。
3、 效果确认
根据制定的护理对策落实，查检了2016年7月至8月两个月，共透析3500余人次，患者透析器凝血Ⅱ级及以上的患者，共有34例次，较对策落实前下降了58例，降幅63%。
4、 护理体会
透析器凝血是血液透析的并发症之一，凝血会造成患者血液的丢失和透析材料的浪费，不仅增加了患者的经济负担，同时也会引起患者焦虑、恐惧的心理。因此，分析透析器凝血的原因，采取有效的干预措施，减少凝血的发生，提高透析质量是一项重要的工作。通过以上有效的护理对策，透析器凝血发生率明显下降，我们已将有效对策制定为护理考核标准，纳入科室质量控制管理中。
（黄河三门峡医院血液净化室张朝平张永红王园园吴丽霞编）
参考文献：
1、 使用血液净化护理（第2版），上海科学技术出版社2016年1月第2版。
2、 血液透析技术操作创新与专科临床护理技术指导，人民卫生出版社2015年第1版。
透析手册第5版, 吴兆涛,台湾力大图书有限公司。
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