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董军老师前沿知识分享—2016 AAHA 犬和猫肿瘤学指南（3）

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2024-09-17 13:26

2016 AAHA 犬和猫肿瘤学指南

Barb Biller, DVM, PhD, DACVIM (oncology), John Berg, DVM, MS, DACVS, Laura Garrett, DVM, DACVIM (oncology), David Ruslander, DVM, DACVIM (oncology), DACVR, Richard Wearing, DVM, DABVP, Bonnie Abbott, DVM, Mithun Patel, PharmD, Diana Smith, BS, CVT, Christine Bryan, DVM.

1.治疗方式：辅助治疗

长期以来辅助治疗一直被用作改善患癌动物的生活质量，目前是公认的肿瘤病例管理部分。由于宠物的生活质量是宠物主人首要关注的，原发性和辅助治疗决定不仅要考虑疾病因素也要考虑宠物主人的目标、偏好和限制。

有多种辅助治疗用于控制犬猫癌症治疗中的临床体征。所有肿瘤患病动物的治疗目标是通过限制治疗副作用、疼痛和不适维持生活质量。临床体征可能是癌症本身导致的，例如骨肉瘤相关的疼痛，也可能是治疗方式（例如放疗或化疗）相关的副作用。

化疗药相关的副作用为呕吐、恶心、厌食、腹泻、脱毛和骨髓抑制。尽管肿瘤患病动物的恶心和呕吐通常是自限性的，但一些病例严重到需要医学干预。幸运的是，目前已有多种止吐药。甲氧氯普胺在兽医中已使用几十年，是一种有效的止吐药。枸橼酸马罗皮坦e是一种新的NK1受体拮抗剂，因其有效并且方便每日一次口服或注射给药，故越来越受欢迎。一项近期的研究证实给予多柔比星后使用枸橼酸马罗皮坦e5天显著降低了呕吐量和强度。14盐酸昂丹司琼f和甲磺酸多拉司琼g均为5-HT3受体拮抗剂，可用于控制呕吐。一些人主张增加H2阻断剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑）来最小化呕吐和反流性食管炎的风险。也有报告给予化疗后发生腹泻，通常使用甲硝唑或阿片止泻药（例如洛哌丁胺）容易控制。

也有肿瘤患病动物在化疗后导致厌食的报告。厌食最常见的致因是恶心，但偶尔其他潜在疾病过程可导致胃肠体征，应被考虑。食欲兴奋剂（例如米氮平（一种5-HT3受体拮抗剂）或赛庚啶（一种5-羟色胺拮抗剂抗组胺药））已被用于犬猫肿瘤患病动物，取得了一些成功。一些兽医会给宠物主人发放在家必要时使用药物，例如“3-Ms”枸橼酸马罗皮坦e（或甲氧氯普胺）、甲硝唑和米氮平。一些临床医生另外会开处仅用于出现临床体征时所用的药。在大多数病例中，化疗的临床副作用是自限性的，或者通过宠物主人给予的药物可控。无论如何不应认为化疗副作用不重要，在一些病例中是危及生命的，需要住院进行强化治疗。

1.1 营养

应自确诊时开始直至整个治疗期间定期评价所有肿瘤患病动物的营养状况。患病动物恶病质的发生率较低。表现为一系列独特的代谢变化，一旦出现几乎不可能逆转，尽管饮食调节可减缓进展。应考虑癌症诊断、任何其他疾病过程（例如胰腺炎或肾病）、营养需要以及环境因素（包括家养的其他宠物以及宠物主人喂食的能力或意愿）制定个体化饮食。犬猫患病动物最重要的饮食考虑为口粮可口并进食，否则没有益处。提供完整并平衡的饮食是必要的，不管是市售的还是家制的。已有多种饮食用于癌症患病动物h,i。向能为患病动物配制特定饮食的兽医营养师咨询可能获益。

1.2 疼痛管理

识别并减轻肿瘤患病动物的疼痛对于维持生活质量很重要。患病动物的疼痛可能是癌症本身、正在使用的治疗方式（例如放疗或外科手术）或并发症（例如骨关节炎）引起的。为充分控制疼痛，通常需要合用一种以上止痛药（NSAIDs、阿片类和辅助药物（例如加巴喷丁））。执业医师有关于疼痛控制的综合处置信息来源。最值得注意的是，近期更新的AAHA/AAFP犬猫疼痛管理指南给出了预防和控制疼痛的多种方法最新建议。

2.治疗方式：放疗

简单来说，放疗利用电离放射线杀死癌细胞。直线加速器是给予放疗的标准装置，通过加速电子到相对论性速度发挥作用。17高能量光子有良好的渗透性和节皮作用。电子发射的能量范围是6-30兆电子伏特，可快速降低剂量，对于关键结构位于治疗部位下面的浅表肿瘤有用。

2.1 放疗的目标

根治性或治愈性放疗的目标是根除患病动物体内的所有肿瘤活细胞，其目的是尽可能的治愈患病动物并尽可能延长生存期。18随着宠物主人越来越多的寻求改善生活质量、减轻疼痛和宠物住院时间最小化，而非达到治愈，姑息放疗在兽医肿瘤学中发挥了更大的作用。大多数姑息治疗方案使用较低的总放射剂量和较高的分次剂量达到这些目标。

术前放疗比术后放疗有潜在优势，包括治疗好氧组织（而非疤痕）、减少肿瘤种植、治疗区较小，在一些情况下可使用创伤更小的手术。潜在缺点包括增加伤口并发症并延迟手术摘除。术前放疗并不适用于所有情况。根据肿瘤部位、外科医生偏好和伤口并发症风险决定是否术前放疗。

宠物放射治疗中心

想引荐您对肿瘤患病动物进行放疗的兽医可利用宠物放疗中心。除了其他资源，兽医癌症协会提供了美国30个州的兽医放疗中心在线清单（vetcancersociety.org），包括联系方式。

2.2 正常组织反应

放疗开始后的前几周内，通常观察到正常组织（例如骨髓、表皮、胃肠细胞和黏膜）以及肿瘤细胞的急性作用。影响正常组织急性放疗反应的因素包括总剂量、总治疗时间（剂量强度）和辐照的组织区。健康组织的急性作用是预期的，如果给予治愈剂量将会发生，但不会随时间推移和支持性护理而缓解。不应认为急性副作用是剂量限制性的，尽管它们暂时影响患病动物生活质量。在缓慢增殖的正常细胞中观察到迟发作用。这些作用与非增殖性组织或增殖缓慢组织的血管和结缔（间质）组织损伤相关，例如脑、脊髓、肌肉、骨骼、肾脏和肺脏。通常损伤是进展性的并且不可逆，因此要限制给予的剂量。组织破坏与剂量、治疗区和分次剂量有关，通过使用分次放射治疗可以限制。

2.3 放疗前影像检查

复杂解剖位置（例如，头、颈和体壁）有肿瘤的患病动物需要在放疗前进行CT影像检查用于计划的目的。使用姑息放疗的患病动物根据肿瘤大小和部位可能不需要基于计算机的计划。手术时放置的止血夹有助于勾画瘤床。19化疗期间的患病动物定位应尽力准确复制患病动物CT影像检查的部位。

2.4肿瘤特异性辐照考虑

多种肿瘤对放疗有效，包括脑瘤、鼻瘤、口腔肿瘤以及四肢和躯体的肿瘤。脑瘤的治疗可能包括单独放疗或与外科手术合用。20,21报告放疗对脑瘤的效果良好，包括脑膜瘤、施旺氏细胞瘤、脉络丛瘤、星形细胞瘤、胶质瘤、垂体大腺瘤和腺癌。20,21所有鼻瘤对放疗有效，特别是犬和猫的淋巴瘤、肉瘤，鼻腔癌对放疗的疗效良好。犬口腔肿瘤，特别是棘皮瘤型牙龈瘤、鳞状细胞癌、纤维肉瘤和黑色素瘤对放疗有效。犬软组织肉瘤、淋巴瘤、肥大细胞瘤、耵聍腺瘤、甲状腺癌、膀胱瘤、前列腺瘤、肛周腺瘤和顶泌腺肛门囊腺癌也对放疗有效，局限性淋巴瘤同样有效。放疗被用于犬骨肉瘤的姑息治疗。21不幸的是，并非所有癌症均对放疗具有良好效果，例如大面积软组织肉瘤。

2.5 新技术

三维适形放疗使射线紧紧塑形到肿瘤上，保护正常组织。22调强放疗是治疗期间射线准直仪可以移动，单次治疗期间从不同角度和距离辐照肿瘤。艺术放疗状况目前包括立体定向放射外科治疗和立体定向躯体放疗。这些方法涉及更复杂的技术，进行一次或几次高剂量狭窄范围的放疗。兽医中的长期研究较少，但这些技术提供了针对肿瘤给予高剂量、针对正常组织结构给予低剂量和较少剂量分次的希望。

3.治疗方式：外科手术

一般来说，如果原发性肿瘤能完全切除，发病率可以接受，外科手术是最佳治疗选择。首次尝试手术切除一直是完全切除肿瘤的最佳机会。局部复发性肿瘤通常比初始肿瘤更难切除，因为累及该区域更广泛的正常组织且疤痕组织的正常组织平面变形。对于大面积、固定的或位于临近关键正常组织结构的肿瘤，术前CT或MRI有助于计划的手术切除。

通常手术的目的是在肿瘤周围所有方向获得广泛的手术边缘，即在正常组织周围去除肉眼可见完整囊块。没有普遍适用的边缘宽度，肿瘤与肿瘤以及部位与部位间的适当边缘可变。局部复发概率较高的肿瘤（例如高级别软组织肉瘤或肥大细胞瘤以及猫乳腺癌）应尽可能切除2-3 cm边缘。很多其他恶性病切除1-2 cm边缘是安全的。必要的边缘通常部分取决于临近肿瘤的组织类型。例如，筋膜平面通常为肿瘤生长提供了一个良好的物理屏障，故切除肿瘤下完整的筋膜平面是优化完全切除机会的良好方式。皮下脂肪对肿瘤生长的抵抗较差，应与肿瘤团块一起积极切除。

边缘切除是指“剥除”肿瘤或从假包膜周围切除。由于假包膜通常是由压缩的癌细胞组成的，边缘切除有在患病动物体内留下微量肿瘤细胞的风险，与广泛切除相比局部复发率较高。一般来说，应避免边缘切除，除非正考虑术后放疗。

所有切除的肿瘤应提交以进行组织病理学检查和边缘分析。通过墨印切除样品让病理学者能区分真实的手术边缘和组织处理过程中产生的人工边缘，可以优化边缘分析的准确性。缝线应置于切除样品的表面，以向病理学者指引特殊关注的区域。由于病理实验室通常对给予的样品只制备4-5张切片，完整边缘的报告不一定意味着切除是完全的。不完整边缘的报告意味着至少一个部位的切除是组织学不完全的。尽管不完整边缘肿瘤的总体复发率一直高于完整边缘的肿瘤，但宠物主人应了解完整边缘的肿瘤可能局部复发，相反很多不完整边缘的肿瘤不复发。不完整边缘的报告出来后的选择包括密切监测（如果发生局部复发，适当的再切除是可行的）、立即广泛切除手术疤痕或术后化疗。

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