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原创综合医院抑郁、焦虑与躯体化症状的识别与处理-完整版

萌宠菠菠乐园
2024-09-22 09:18

原创：李水洪水洪说心理昨天

有研究提示，在综合医院就诊的患者，大约有1/3为心身疾病，1/3为心理疾病，1/3为躯体疾病。近期，广东省卫健委发通知要求提升非精神科医生心身疾病诊疗能力，并附录了各科的心身疾病范围，我们医院也转发了该通知。我认为，掌握抑郁、焦虑与躯体化症状的识别与处理技能，将大大提升非精神科医生诊断治疗心身疾病的能力，最终收益的是患者、医生、医院及社会。

从一个病例说起：25年的顽疾终起效

这是心内科的兄弟转介过来一位疑难病患者。患者是一名55岁的女性患者，主要是25年前开始反复出现心慌，伴过度紧张、担心，心慌的时候不敢睡觉，需要人陪，反复到各大医院检查，未发现明显异常，症状时好时差，十年前开始频繁出现发作性的心慌，心慌的时候感觉异常恐惧，突然大叫，想喊救命，持续半个多小时能缓解。近2年来，患者时常感到心脏偷停，全身乏力，紧张万分，大声呼叫。这么多年来，患者胸部犹如压着一块石头，感觉异常痛苦，但还能坚持工作。湛江的大医院都反复看了很多次，听说高州人民医院好，也过去看了，做了无数的检查，都说没问题。有的医生说她没病，有些医生说她想多了，叫她不要想那么多就好了。有的医生叫她多运动多干活就好了。也有的医生给过一些抗焦虑及调节神经的药物。但效果都欠佳。上上个月末，患者再次到我院心内科门诊就诊，心内科医生转介到我门诊，经过咨询的病史采集、精神检查，考虑是焦虑障碍，是慢性的焦虑障碍伴有急性的焦虑发作，仔细倾听，建立好治疗关系，给予心理治疗和药物治疗，服药一周之后病情明细改善，晚上没有突然呼叫了，没那么怕了，心里放松了很多，睡眠好了，异常的开心，还说治好要好好感谢我。我说你好好治疗，能好起来就是对我最大的感谢，你更应该感谢心内科的医生，是他为你指了一条路。虽然治疗的过程还要很长，但只要在路上，方向对了，再远也会到达。

在临床实践中，有很多这样的患者，多种不适，反复检查没异常的让医生头痛的患者。这些患者往往是抑郁、焦虑或者躯体化症状患者。抑郁、焦虑等情绪症状常被家属及患者忽视或者被躯体症状掩盖，常常反复就诊于心血管、呼吸、耳鼻喉、消化、泌尿等科室，所以需要各科医生提高对这些问题的识别能力。总体来说，我国综合医院非精神心理科医生对焦虑、抑郁的识别诊断率低，合理治疗率更低。因此，今天来谈谈这个问题，主要是跟医务人员分享一些专科知识和个人的治疗体会，让非精神心理专科的医生多了解一下这方面的知识，从而造福更多患者。

（一）再谈抑郁

抑郁怎么谈都不为过，从熟悉名称，到知晓内涵，到懂得如何与患者交流，如何诊断，如何评估风险，如何用药，如何进行心理治疗，是需要反复的学习与积累经验的，即使精神心理科医生也不例外。抑郁主要是表现是三低、三自、三无、生物学症状及躯体症状。

三低

情绪低落、思维迟缓、意志行为减退。

三无

无用、无望、无助。

三自

自责、自罪、自杀。

情绪低落：主要是缺乏开心的能力，不是缺乏开心的内容，有正面的事，患者不能开心起来，伴有兴趣下降，对以前感兴趣的事情不感兴趣，即使勉强做了，也无愉快感。

思维迟缓：主要是反应变慢了，脑子不好用了，思考能力下降，注意力不集中，记忆力差，学生群体最常见，也常常是导致学习成绩下降的主要原因。

意志行为减退：患者没有明确的目标与追求，对未来没有想法，也懒得去想，原本外向活泼的人也会变得内向，活动减少，严重的连个人卫生都没那么在乎。

生物学症状及躯体症状：包括睡不着，早醒，食欲差，吃东西不香，体重下降，性欲减退，头晕、头痛、这里痛那里痛、疲乏感、胃部饱胀感等。

（二）也说焦虑

焦虑是与生俱来的情绪，适度的焦虑有利于人的生存与发展。但过度的焦虑则会影响人多生活、工作与健康。

如果说抑郁是开心不起来，那么焦虑则是放心不下来。总有种即将要发生什么不好的事情的感觉，惶惶不可终日。

焦虑有三方面的表现：

焦虑情绪

就是这种忧心忡忡感，惶恐不安感，预感坏事即将来临，过度紧张、担心，压力感，放松不下来。

运动性不安

患者会表现坐立不安，有些患者说心神不定，坐下马上就要起来，需要走来走去方觉舒服点。

植物神经功能紊乱

主要涉及心血管、呼吸、消化及泌尿系统，如心慌、胸闷、气短、呼吸困难、咽部异物感、腹胀、消化不良、腹泻、尿频、尿急。

（三）不能不讲躯体化

躯体化症状是心理的问题表现为躯体的不适，主要表现为多种多样、变化多端、涉及多个器官系统的症状。常见有疼痛症状：头、背、腹、胸、关节、四肢、直肠等疼痛；胃肠道症状：打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等;假性神经系统症状：吞咽困难、抽搐、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等；性症状：性冷淡、阳痿、早泄等；皮肤感觉症状：痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的感觉；其他症状：心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等。除躯体症状外,患者对无器质性基础的躯体症状持续过度关注、过度紧张、灾难化解释。对检查的阴性结果及医生的解释抱怀疑态度。反复换医院和换医生，消耗过度的时间和精力在求医问诊上,给工作和生活造成影响。还有一些患者，对身体健康的担心、对医生解释的怀疑、对药物副作用的过度担心，反复看医生，一次挂几个号，但每个医生给出的治疗方案他们都不接受，一看就诊记录，看了好多医生，但都是没有交费的。就像逛街买东西一样，光看不买。我们当医生的不要责怪他们，这是他们的症状表现之一。需要注意的是：躯体化症状不仅仅是没有器质性病变的躯体不适，更重要的是他们对待躯体不适的态度，如反复过度关注、担心、灾难化解释和反复的求医行为。

（四）临床思维

在临床上遇到患者主诉比较多、反复检查不能解释患者的主诉、反复治疗效果欠佳的时候，就该评估患者近期有无生活应激事件、有无心理冲突、有无心理需求未能满足，评估患者的睡眠情况。需要筛查患者有无抑郁、焦虑、躯体化症状等。有没有符合诊断标准。需要评估自杀的风险。若自杀风险高的，需转介到精神科治疗。

（五）关于诊断

抑郁障碍、焦虑障碍及躯体化障碍的诊断虽然还没有客观可靠的生物学指标，都是有明确的具体的诊断标准的，下诊断是需要证据的，不要说感觉像，好比法官断案，判一个人有罪需要有证据，不能凭感觉说我觉得他有罪。要好好与患者交谈，采集详细的病史，进行细致的精神检查，把躯体症状、心理行为症状明确下来，参照诊断标准进行诊断，这样才是有理有据，有利于患者，也有利于保护自己。这样可以避免精神障碍的诊断扩大化及过度治疗。

建议非精神科医生在处理这类患者时尽量使用“状态”诊断，如抑郁状态、焦虑状态等，不要使用“抑郁障碍”、“焦虑障碍”等。因为精神卫生法明确规定，精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。

焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独存在或混合存在,或与躯体疾病同时出现,需要识别主要的临床相,是否达到障碍的程度以及与躯体疾病的关系。

建议临床医生在诊断这类患者时，尤其是对于抑郁障碍患者，务必要做好风险评估，尤其是自杀的风险。这一点很重要，有时可以避免悲剧的发生。

（六）关于治疗

切记：这类患者不是安慰几句诸如“没事的，不要想太多就行了”就能解决的。不是鸡汤没用，而是鸡汤不能治病。需要系统的治疗，包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。用心倾听，耐心询问，建立良好的信任的医患关系及相关的健康教育是治疗的第一步。没有良好的医患关系，治疗效果大打折扣。心理健康教育非常重要有些患者从内科医生那里治疗不好转诊到我这里，我一看，诊断也正确，治疗方案也可以，但患者依从性差，服药不规律，治疗效果差，分析原因主要是心理健康教育不足，我在临床上都会让患者理解他的病，为什么这样治疗，药物什么时候才能起效，初期主要有什么副作用，有副作用怎么处理，大概在什么时候能出现哪些改变，还要告诉他们即使这样处理，也可能无效，没效我们下一步的方法怎么做。把这些东西说透了，依从性就好了，副作用按照你说的出现了，他也不怕，治疗作用如你说的出来了，患者就更加有信心了。对于这类转诊来的患者，有些还是按照原来的方案治疗或者做了微调，加上心理健康教育和心理治疗，结局就不一样了，不是我多厉害，是多花点时间，治疗更加系统而已。

药物治疗

治疗抑郁、焦虑及躯体化的药物种类差不多，根据具体表现结合医生的用药经验选择药物。谷维素和黛力新都是大家面对这些患者常用的，大家比较熟悉，尤其是黛力新，便宜，起效快，广谱，适用于轻中度焦虑、抑郁。非精神科医生用的最有经验的一个抗抑郁、抗焦虑的药物。

如果临床上这些效果不好的时候，要想到还有其他武器。

如传说中的五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，也叫“五朵金花”，能增加大脑神经元突触间隙的5-HT的浓度，分别是帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。现在多了一种艾司西酞普兰，成“六朵金花”，还有SNRI类药物，能增加大脑神经元突触间隙的5-HT及NE的浓度，俗称双通道抗抑郁药，如文拉法辛和度洛西汀，还有其他机制的如米氮平、丁螺环酮、坦度螺酮等，必要的时候可以使用一些增效剂，如小剂量的抗精神病药物。抗焦虑的话阿普唑仑也是一个很好的药物，注意呼吸抑制和镇静作用就行。注意：SSRI及SNRI起效慢，需要2周左右方能起效，有效率也是70%左右，还有一开始使用的时候常会有消化道副反应，影响依从性，还有些会影响性功能，出现射精延迟表现，这些都要了解并跟患者沟通好。使用抗抑郁药需要定期复查电解质，心电图，监测QT间期，有时会导致QT间期延长。最要注意的是加量过快或者用量过大的时候，会出现5-TH综合征，这是一种不常见但很严重的副反应，需要严密观察，出现及时处理。还有对于儿童青少年使用SSRI或SNRI，一定要注意药品说明书上有个黑框警示：抗抑郁药会增加儿童青少年的自杀风险。一定要权衡利弊，与家属沟通，充分告知。

心理治疗

对于这类患者，心理治疗非常重要，现在用的比较多的是认知行为疗法。详细交谈，你会发现，这类患者看待事情的角度，常常是负面的，总是看到不好的一面，对负性事情过度关注，遇事总爱往坏处想，结果千万种，总想着最坏的那种，高估风险，夸大后果，低估自己的应付能力。需要进行心理治疗帮助患者识别到他们情绪背后的负性想法，激活患者的行为、调整患者的思维方式和改善患者的情绪。

注意：对于考虑为抑郁、焦虑或者躯体化的患者，若经过治疗，效果欠佳，或者具有明显的攻击他人及自杀风险较高的患者，需请精神科会诊，或者转精神科专科就诊。我们治疗这类患者，追求疗效，但切记是在安全的前提下追求疗效。

运动也是药

对于这类患者，作息规律，不熬夜，适量运动非常重要，对他们来说，运动是一种药，能够通过运动调整情绪，我常建议患者的运动是每天半个小时以上的快走或者慢跑。看似简单，但每天坚持还是有难度，尤其是抑郁的患者，没有兴趣又疲乏明显，更不想动。但当你告诉他们坚持运动能增强药物及心理治疗的效果的时候，很多人都能坚持下来，也都能获益。

写在后面的话

抑郁、焦虑及躯体化在临床上很常见，这些患者常常以多种躯体不适反复在心血管内科、消化科、呼吸内科、泌尿外科等科室就诊，作为非精神专科医生，应该具有识别抑郁、焦虑及躯体化症状患者的知识，要不容易对这些障碍视而不见，对于符合诊断标准的患者，可进行药物治疗和心理治疗，若效果不好的或者经过评估自杀风险比较高或者具有幻觉妄想等精神病性症状的，建议转精神心理专科就诊，不要一心想着留住患者而什么都一手包办，容易出事。我在心理科门诊，有些患者经过评估后发现冲动风险及自杀风险较高的患者，我也会建议他们到专科医院治疗。

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