【阿猫阿狗】宠物医生日记第8期:一例犬口腔鳞状细胞癌病例总结
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作者 | 陈兴慧 编辑 | 王海标
校对 | 张慧 视觉 | 杨晋
技能知识
学习难易程度： ★★★★
临床发生几率：★★
陈兴慧 医生
国家执业兽医师
南京农业大学兽医硕士
国家认证执业兽医师
美联五洲高级兽医学院讲师
北京宠物医师协会皮肤分会讲师
猎宠网特邀讲师
瑞鹏（成都）宠物医院大悦城分院院长
从事小动物临床诊疗工作多年，师从国内著名小动物皮肤科专家刘欣博士，主攻犬猫皮肤病及内科疾病，具备扎实的专业知识和认真严谨的工作态度。曾多次参加国内外各种专业培训及会议。
主要研究方向：皮肤科、内科
✦ 摘要
鳞状细胞癌（Squamous cellcarcinoma,SCC）是角质形成细胞的恶性肿瘤，占猫皮肤肿瘤的15%，占犬皮肤肿瘤的5%，常见于被毛稀疏、无色素沉着、晒伤的皮肤，可能继发于光化（日光）角化病。最近研究发现，乳头状瘤病毒感染可能与犬鳞状细胞癌有关。年龄较大的犬和猫发病率最高，日光介导的鳞状细胞癌易发于浅色犬的躯干侧面和腹部，或白毛猫；在光照强烈的地区发病率较高，存在一定地域性。
✦ 病例介绍
基本信息
： 一棕色泰迪犬，雄性，9岁，已去势，体重4.7kg。来自辽宁大连，2017年4月9日首次到医院就诊。
✦ 临床症状
流涎、挠嘴；体格检查发现左侧上唇有一肿块，内侧表面可见凸起，部分溃烂；口腔牙结石严重，牙周有感染，颌下淋巴结肿大。
三个月前在大连某动物医院检查，生化指标一切正常，因口腔问题，使用甲硝唑无效，改用替硝唑效果较好，发现口腔内侧红肿后加用激素，红肿消退，症状好转，但不彻底。
在董军医生处做过病理检查，怀疑为上皮细胞来源的肿瘤，因牙齿问题到我院就诊。
✦ 细胞学检查
细针穿刺取样，染色观察，未发现有异常上皮细胞，主要是炎性细胞，提示局部存在剧烈炎症反应。
✦诊断
牙周炎、口鼻瘘和口腔炎性增生。
✦ 治疗
1.1 术全口拔牙，拔除所有患齿，共19颗
静脉输液——第一组：替硝唑注射液70mg，5%葡萄糖注射液30ml；
第二组：乳酸钠林格注射液100ml，5%葡萄糖注射液50ml。
皮下注射：美洛昔康注射液0.4ml，10%科特壮注射液0.5ml，氨苄西林钠0.1g。
1.2 口腔炎性肿物的控制：
口服阿托皮卡10mg（隔日一次，一次一片，连用21天）；口服抗生素。
1.3后续治疗 （ 表1）：
表1
1.4 第一次微波消融治疗：
时间：2017年8月11日
症状描述：从5月14日至8月11日，上下嘴唇皮肤黏膜结合处发红，瘙痒；口腔肿物一直没有明显好转，还在继续扩大，该犬精神食欲良好。左侧上唇从犬齿位置一直到鼻中隔存在炎性肿胀，累及周围上颚（粘膜表面凹凸不平），左侧下唇犬齿位置也出现一增生肿物。
A
B
C
图: A上下嘴唇皮肤黏膜结合处发红；B 在治疗过程中，左侧下嘴唇逐渐新起的肿块；C 左侧上嘴唇内侧增生团块
检查：对肿块进行细胞学检查，可见大量未角化的上皮细胞，形态各异，低分化，胞浆嗜碱性等，初步怀疑为磷状细胞癌（疑为长期炎性刺激引起的癌变），建议进行组织病理学确诊。
组织病理学结果：肿瘤组织侵犯至黏膜下层，上皮细胞排列成“岛状”，细胞核大，多形性，核仁丰富、多核仁。肿瘤组织内可见大量有丝分裂相，以及角化珠形成。纤维基质内有结缔组织增生区域。
图: 组织病理学结果，确诊为鳞状细胞癌
治疗：微波消融，条件为40W, 上下嘴唇都进行消融处理。
用药：康卫宁0.5ml，连续用两次，间隔一周；
抗炎胶囊115mg，14粒，一日一次，一次一粒；
贝安可30mg，10片，一日一次，一次1/3片。
1.5第二次微波消融治疗
时间：2017年10月29日
症状描述：第一次微波消融手术后，临床症状完全缓解，嘴唇肿物明显消退，小狗精神食欲极佳。
直到10月20 日左右，有开始出现挠嘴，流涎等症状，同时左侧鼻腔外侧，皮肤色素减退、发红、有轻微肿胀，29日来院检查，切齿部位的上唇内侧发红，广泛性溃疡面，表面凹凸不平，右侧脸颊内壁黏膜糜烂性斑块，左侧舌下大面积糜烂。对糜烂斑块穿刺进行细胞学检查，结果同8月11日细胞学检查结果一样。
A
B
C
D
图: A 第一次微波消融处明显好转，但是左侧鼻孔色素减退。B 上唇内侧切齿部位发红，溃疡，表面凹凸不平。C 左侧舌下溃疡病灶，微波消融之前。D 右侧脸颊内侧肿物，微波消融之后。
治疗：微波消融，条件15W-35W，对切齿部唇内侧、右侧脸颊内壁和左侧舌下进行广泛微波消融处理。
用药：帕拉丁（Palladia）15mg，15片，隔日一次。
口咽清喷剂30ml，2瓶，一日一次。
丰兹欧1盒，60粒，一日一次。
✦ 知识拓展
2.1发病原因
鳞状细胞癌（SCC）是犬猫常见的恶性肿瘤，它的发展与慢性日光损伤、皮肤缺乏色素以及被毛稀少有关。这样的病例通常在之前已存在光化角化病。SCC也可见于烧伤、多发性毛囊囊肿、慢性感染或炎症过程，包括外耳炎、盘状红斑狼疮等疾病。
乳头状瘤病毒可能与鳞状细胞癌有关，研究发现乳头状瘤病毒阳性的色素表皮斑（PEP）可发展转变呈SCC，但自然发生的口腔和结膜乳头状瘤极少发展成SCC。在猫上，也有在鳞状细胞癌病例中检测出乳头状瘤病毒的报道。
其他病因还包括猫的免疫缺陷病毒感染，肿瘤抑制基因p53的突变，从而过量表达p53蛋白，导致肿瘤进一步发展等因素。
2.2临床特征
鳞状细胞癌具有局部浸润和缓慢转移的特性。
犬：鳞状细胞癌通常为单个，但也可以多发，发病高峰年龄是6-10岁，平均9岁左右。表现为躯干、四肢、脚趾、阴囊、鼻和嘴唇的增生或溃疡性病变，很少涉及鼻面部。增生性肿瘤常为菜花样、大小不一，而且易发生溃疡和出血。开始时浅层糜烂并覆盖结痂，随后会变深，形成火山口样溃疡，病变表面还可发展形成皮角。甲床肿瘤通常发生在单个脚趾，但也可能多趾发病，尤其是大型黑毛犬，如黑色的拉布拉多、德牧和贵宾犬。发病脚趾典型症状是肿胀、疼痛、畸形和甲缺失。
猫：易发年龄是9-14岁，没有品种性别倾向性，白猫发生SCC概率是其他猫的13倍。超过80%的猫SCC病变发生在头部，经常涉及鼻面、耳廓和眼睑，表现为增生、结痂或易出血的溃疡性病变。猫极少见趾间SCC，大量研究显示，猫趾间病变通常是由肺癌转移而得，而他们并不表现肺部症状，因此遇到趾间鳞状细胞癌病变的猫时，一点要拍胸片，排除肺部疾病。
2.3诊断与分期
鉴别诊断包括各种感染性疾病、炎症、肿瘤和肉芽肿性疾病，爪部病变常误诊为甲沟炎。
2.3.1细胞学（通常无诊断意义）
细胞各异，低分化，胞浆嗜碱性的小圆上皮细胞，或更为成熟的胞浆丰富、有核且核周空泡化，多角的未角化上皮细胞。
局部大量炎性反应，在猫上，炎性细胞主要为CD3+T淋巴细胞、CD79+B淋巴细胞和分泌IgG的浆细胞，分化良好型SCC细胞可表达更高的MHC-Ⅱ分子，有利于机体的细胞和体液免疫应答调节限制肿瘤的生长。
图: 犬鳞状细胞癌 细针抽吸细胞学检查显示化脓性炎症背景，有一组非典型的角质形成细胞
2.3.2皮肤组织病理学
确诊需要进行组织病理学检查，可见到不规则的团块样角化细胞向下增殖侵入真皮，常可发现角蛋白形成“角蛋白珠”、有丝分裂或异型性。
根据不同的形态学特征和生物学行为，SCC可分为以下亚型：传统型SCC（CSCC，可进一步分级为分化良好型、中度分化型和分化不良型）、疣状癌（VC），基底样SCC（BSCC），乳头状SCC（PSCC），梭形细胞癌（SPCC）等，具体差异见病理学书籍及相关文献。
2.3.3转移排查
应仔细筛查肿瘤向局部淋巴结和肺部的转移，分别进行淋巴结细胞学/组织活检和三维胸部X线片检查。
本病极少转移，但局部淋巴结的转移较肺部转移常见。犬趾间SCC具有局部侵蚀性，约65%-80%的犬存在骨溶解，局部淋巴结转移和远端转移率更高。
2.4治疗和预后
2.4.1手术切除
因大部分SCC病例都不易转移，因此及早进行完全手术切除甚至包括患趾截肢通常能取得较好的治疗效果。切除的组织应做组织病理学检查（边缘评估），评估是否切除完全。一般需要保证边缘2cm的切除范围，才能保证将肿瘤完整移除
在猫上，如耳廓和/或鼻面部病变的手术切除，效果较好。犬爪部SCC，通过截肢术1年的生存期能达到95%，而其他病变部位的1年生存期能达60%。
2.4.2冷冻疗法或激光烧灼
可能适用于小型的、浅表的病变，如耳朵、眼睑和鼻面等。
2.4.3放射疗法
对于不能切除的或只能部分切除的病变，辅助放疗（尤其是钴电子束辐射）或锶-90也许有效。
2.4.4病灶内化疗
对于不可切除的病变，可采用病灶内化疗（顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶）、高温疗法或光动力疗法，在某些情况下可能有效，全身化疗治疗鳞状细胞癌通常无效。
2.4.5微波消融
微波消融技术是采用波长为1mm-1m、频率为30MHz-300GHz的高频电磁波，引起组织中的极性分子，主要是水分子不断被动调整和摆动，从而摩擦产生热量，使局部温度上升到60℃以上，引起肿瘤组织凝固性坏死。与其他消融技术相比，微波消融在治疗实体肿瘤时可在较短时间内获得更高的瘤内温度，不炭化、损伤小，传导性好，消融范围大、止血功能强、受热沉效应的影响小等特点。
本病例中，根据动物肿瘤的分布位置，手术切除肯定无法实现彻底清除病灶，且会造成较大伤口。综合考虑各方面因素，最终确定尝试微波消融，第一次消融后，取得了非常明显的效果，但由于无法彻底根除肿物，肿瘤仍在扩散、蔓延。进行第二次微波消融，但结果还有待进一步跟综治疗。
A
B
图4 A第二次微波消融前右侧脸颊内的肿物 B 第二次微波消融后
2.4.6避面日光
为防止出现新的日光介导性病变，要避免紫外光照射，可局部涂抹 遮光剂。
2.4.7预后
犬的预后各异，与分化程度和病变部位有关，大多数肿瘤侵袭局部、扩散缓慢，而猫的预后取决于肿瘤的分化程度和病变大小，小的、分化程度高的肿瘤比大的、分化程度差的肿瘤预后好。
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