一例犬口腔血管肉瘤病例
投稿作者：冷有龙
作者：冷有龙
工作单位：沈阳宠颐生宠物诊疗有限公司
摘要：
一只8岁阿拉斯加犬因长期舌根流血就诊，麻醉后活检为血管肉瘤，因位置特殊，查阅肿瘤专科资料，不能手术摘除，家长选择保守治疗。应用环氧合酶-2（cox-2）长期治疗，目前恢复良好，得到控制。
关键词：血管肉瘤；舌根；口腔肿瘤；
口腔癌约占犬癌症的 6%，猫癌症的 3%。犬猫不同类型肿瘤的发病率及其生物学行为有所差异，但手术仍是主要的治疗方法。
然而，多模式治疗方法综合治疗口咽部肿瘤是最好的选择，包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗的各种组合。
舌部肿瘤在犬猫临床均不常见。在一项回顾性研究中，对 1196 只患有舌部病灶的犬进行统计，其中 54% 为肿瘤，33%为炎性反应（舌炎）。
1. 病例及检查
舌根破溃出血约半年左右，患病动物食欲良好，吞咽有轻微影响，咀嚼困难，在家精神沉郁。就诊期间口腔流血颜色变淡之前是深色粘稠血液，现在是血水。每年按时免疫驱虫， 现在吃低脂粮+生牛肉+鸡胸肉+维生素钙片等，因为出血，一直在吃人的云南白药胶囊。
家里还有一只9岁多的泰迪完全健康。
1.1 常规检查可见
表1 五分类血常规
表2 爱德士生化
表3 血气检查
表4 凝血检查
1.2 病例外观可见
可见舌根处有一破溃，成窦道样分布。采用棉棒细胞学抹片如下：
（1000倍视野；Diff-Quik染色）
（1000倍视野；Diff-Quik染色）（1000倍视野；Diff-Quik染色）
细胞学可见大量有核细胞散在分布，细胞为椭圆形，间质样排列。胞浆不丰富，核仁明显，核仁3-5个，细胞大小不等，背景下可见细胞质基质。细胞学提示软组织肉瘤起源。建议活检，最终诊断以组织病理学为准。
细菌培养及药敏实验可见口腔中两种细菌分别是假中间葡萄球菌和犬链球菌，药敏实验提示有效抗生素为：头孢氨苄、苯唑西林、万古霉素三种抗生素。最终选择头孢氨苄口服一个月。清除口腔耐药菌。
1.3 活组织病理检查
Sublingual tissues (Figures 1-2): Hemangiosarcoma (margins not evaluated)
DDX: pseudoangiomatous variant squamous cell carcinoma
舌根采样：血管肉瘤 (边界未评估)
DDX: 假血管瘤变异型鳞状上皮细胞癌
在恶性肿瘤中，犬最常见的是恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌、血管肉瘤和纤维肉瘤。恶性黑色素瘤占舌部肿瘤的 23%。与其他品种相比，松狮犬及沙皮犬患舌部恶性黑色素瘤的风险更高（分别为 40 和 24 倍）。 犬鳞状细胞癌的比例为 18%。雌性犬的患病几率比雄性犬多两倍。好发品种为贵宾犬、拉布拉多犬、萨摩耶犬。血管肉瘤占犬舌部肿瘤的 6%，边境牧羊犬的发病几率比其他品种的犬高 11 倍 。纤维肉瘤占 5%，最好发品种为金毛犬。
1.4 分期和诊断
对于绝大多数的口腔肿瘤进行临床诊断非常直观。嘴部的团块容易被发现，因此能够在早期进行识别。就诊时通常存在口腔或面部肿物、口腔出血、口臭、流涎过度以及吞咽困难的表现
对于老年动物应该进行全身体检。除此之外，如果需要进行复杂的手术（尤其是上颌骨截除术），则需要评估凝血状态（粘膜出血时间、凝血数据）。对于大部分病例而言，预先评估肿瘤的部位及可感知的范围是制定治疗计划的第一步。
该患病动物目前只有舌根破溃出血，未见远端转移等情况，局部治疗即可。
2. 治疗
口腔肿瘤的治疗通常需要同时控制局部疾病和潜在的全身性疾病。
多数口腔肿瘤呈局部侵袭性，并且需要大范围切除来达到理想的局部控制目的。因此，无论是否有其他疗法（化疗、放疗、免疫疗法），手术仍是大部分口腔肿瘤的主要治疗方法。
如果由于解剖位置受限而无法切除足够多的组织，则需要辅助进行化疗。
除此之外，大部分口腔肿瘤如 MMs、扁桃体 SCCs 以及 OS 可能存在高转移率，需要全身使用辅助治疗，如化疗或免疫治疗。
2.1 手术治疗基本原则
口腔的局部环境（松弛的软组织量有限，不断运动，口腔细菌）使伤口开裂成为术后常见的并发症。但是，使用正确的操作方法可减少伤口开裂的几率。
不建议对伤口边缘电凝止血。电热操作会增加伤口开裂的风险。需要灼烧深处伤口时，最好用双极电凝钳，可降低对周围组织的影响，也可减少血管损伤。
大型犬的舌部病灶为肿瘤的几率比小型犬高 2.3 倍 。此外，大型犬舌部肿瘤的恶性比例高于小型犬。总体而言，恶性的比例为2/3。没有明显的性别倾向性 。
舌部最常见的良性肿瘤为鳞状细胞乳头状瘤、浆细胞瘤及颗粒细胞肿瘤。鳞状细胞乳头状瘤占舌部肿瘤的 11%，一项研究认为其中 46%为病毒起源。浆细胞瘤占犬全部舌肿瘤的 10%，最常见的发病犬为小型犬，特别是可卡犬。颗粒细胞瘤占犬舌部肿瘤的 6%，最常影响小型犬。
Dvorak 等人曾记述过舌截除术的分类。可部分切除边缘或全层舌部。切除部分舌时，称作部分舌截除术，不管切除的部位在哪。类似的，切除头侧舌时，如果切除部位仅为游离端（舌系带吻侧），便称为部分舌截除。
如果截除部位还包括舌系带尾侧舌，但是截除面积而小于舌的 75%，称为亚完全截舌术。
当截舌面积大于 75%时，称为近完全。完全截舌术则是指截除整个舌。
舌截除术的操作方法并不困难。手术目的是在充分切除肿瘤边界（＞1cm）的同时，尽可能多的保留舌部组织。一项研究发现，切除掉≥1cm 边界的组织后，100%的病例（n=7）做到了完全切除肿瘤组织。而在切除窄距离边界的病例中，只有 1/3 的病例肿瘤组织被完全切除 。未能将肿瘤完全切除的动物死亡的几率可高出 3.6 倍，而局部复发或转移的几率会高出 3 倍。根据不同类型的切除方式（纵向的、楔形的、横向的）来保留余下的舌组织，尽可能的还原为正常舌部形态。
很多文献报道称，大部分动物可耐受舌截除术的截除面积可达 60%。更新的研究显示，动物也可良好耐受近完全及完全舌截除术，动物会适应、改进它们吃饭饮水的方法。一项研究调查了 13 个舌截除术病例（12 只部分，1 只亚完全），其中 54%的动物（7/13）在术后3天内无需辅助便可进食。3/13（23%）的病例，包括亚完全舌截除术病例，有长期进食饮水困难。
一项研究显示，犬患良性肿瘤的中位存活时间为1607 天，犬患恶性舌肿瘤的中位存活时间为286天（恶性黑色素瘤为222 天，鳞状细胞癌为301天）。
2.2 舌切除术
楔形舌切除术
进行全厚度楔形切口肿瘤周围。这缺损可通过将腹侧粘膜附着于背侧粘膜因此将其纵向闭合，其将导致舌头变窄；还是它可通过缝合背侧粘膜横向闭合一起和腹侧粘膜一起，这将导致舌尖向一侧切除。
横向舌切除术
横向切开整个厚度肿瘤尾部的舌，通过将背侧粘膜与腹侧粘膜。依赖在肿瘤的形状上，可以创建一个v形切口，其“v”形顶点直接位于舌中线。这个缺陷是封闭的通过将两侧的背侧粘膜并置在一起腹侧粘膜也是如此。
纵向舌切除术
沿进行全厚度纵向切口从舌尖到舌尾的中线肿瘤。然后切口被带到舌的侧缘为正常组织提供足够的创面。缺陷被将腹侧和背侧粘膜层并置在一起沿切口长度。闭合方法是旋转舌并背侧缝合粘膜的切缘缝合在一起。良性肿瘤可以用边缘切除术。
本病例因为舌根肿物，若是手术需要行完全截舌术（截除整个舌）。家长因考虑动物福利及满足动物口腹之欲。只做局部超声刀止血，外伤清理。
3. 舌截除术后管理
① 营养是术后最重要的方面，应继续静脉输液，直至动物主动进食或饮用足够量的食物保持水合。为了防止口腔内创面的破坏，应该只给动物喂食柔软食物四周；
② 术后镇痛也很重要，术后镇痛至少应该包括非甾体抗炎药。
4. 并发症
舌切除术的并发症包括术中出血和术后裂开、牵拉、舌质软化、舌坏死、热应激、局部肿瘤复发，特别是在猫中，难以梳理毛发，出血很常见，因为舌的丰富的血管，但是，出血期间舌切除术通常很容易用烧灼法控制结扎，颈动脉的暂时闭塞可能降低犬出血和失血的风险，但很少需要。
犬舌含有体温调节所必需大量动静脉。舌头也是重要的热量调节器。犬切除大部分舌时，热应激的风险会增加。
可以通过避免在炎热的环境，尽量减少一天中最热的时段活动。
放射治疗对局部控制是有效的。
口腔肿瘤，放射治疗可作为主要治疗方法治疗，无论是姑息治疗或治疗意图，急性副作用很常见，但具有自限性。这些包括脱毛和湿性皮炎、口腔粘膜炎。
吞咽困难和眼部变化，如脸缘炎、角膜炎和葡萄膜炎等。
作为局部治疗方法之一，放疗有助于控制局部的疾病。在犬，已经有将放疗作为治疗口腔黑素细胞瘤、 鳞状细胞癌、软组织肉瘤、棘皮瘤型成釉细胞瘤及龈瘤的首选治疗方案并获得成功的先例，尤其是该肿 瘤位于无法切除的部位时。但是，无论肿瘤类型为何，放疗的有效性很大程度上取决于肿瘤的大小，而一期（stage1，小于2cm）的肿瘤预后好于同类的更大体积的肿瘤。以治愈为目的时，放疗对肿瘤切除术后的微小残留或小型肿瘤的治愈成功率更高。放疗还可以作为大型肿瘤或转移性肿瘤的姑息疗法手段。
对于口腔肿瘤的治疗，常在外科手术切除术后使用放疗（辅助放疗）。如果很可能没有完全切除肿瘤， 应予以考虑进行口腔放疗，此时医生应避免大面积皮瓣或伤口重建—因为该处组织将暴露于放疗放射区域内，可能使放疗计划变得更加复杂。此外，在手术后间隔一段时间再考虑进行放疗，对放疗的成功进行非常重要：尽可能使手术区域快速地、无并发症的愈合，以便尽早进行放疗。
术前、术中拍摄手术照片有助于放疗医生制定计划。此外，如果切开皮肤位置位于截骨处远端，可在术中留置血管夹以标记操作区域的组织边缘。之后可在放疗开始前拍摄 X 线片来判定放疗区域。
对于全部的考虑进行放疗的动物，应尽可能在术前与放疗医师进行讨论，最大化结合两种疗法的优点。
根据放疗治疗区域不同，可使用计算机或人工测量辅助进行放疗计划的制定。即便术前 CT 已经可供参考，仍然建议在术后以制定计划为目的进行 CT 扫描。基础手工测量即可为上下颌头侧放疗计划的制定提供可接受的计划，或当原发性肿瘤体积小并且侵袭性低时。但当肿瘤较大或局部侵袭性较强、或涉及部位包括上颌或口咽部骨骼、软组织或含气腔室对放疗治疗剂量产生影响、或治疗目的不同（根治性 VS 姑息性治疗）时，治疗计划的制定就必须更加具体清晰。放疗医师会优化所需治疗剂量，确保该区域按治疗计划接收了足够的放射量，并保护了该部位的关键结构。
通常手术切除边缘 2-3cm 的范围应被划分为放疗区域，而大多数治疗方案会包括 1-4 个放射束。放疗医师会尽量避免唇部、舌部遭受照射，降低术后不适及急性副作用。对于高度转移的肿瘤，如口腔黑素瘤或扁桃体鳞状细胞癌，放疗方案中还会包含下颌淋巴结或咽后淋巴结，或者会将这些区域作为单独的第二放疗区域。
急性放疗反应的风险及严重程度受总治疗时间及单位时间放射剂量总量的影响。急性放疗反应包括皮肤、黏膜或结膜的快速反应。治疗后 7-10d 内即可出现炎症反应，根据治疗方案渐进性发展。急性反应使用口服抗生素、非甾体类抗炎药及止疼药物进行对症治疗。局部建议冲洗口腔，或进行局部皮肤护理。上颌、眶下和/或下颌、頦孔的阻滞也应在动物麻醉时进行，特别在放疗结束后因为此时的副作用正表现地比较显著。相比于干粮，多数动物在放疗后会倾向于食用软食。偶尔，对于那些疼痛所致食欲减退的动物，应考虑食用饲管。放疗疗程结束 2-4 周后动物应完全恢复正常。
迟发性并发症较少见，发生风险和每次治疗时放射量有关。迟发性常发生于低分裂或不分裂组织（骨、 神经、肌肉、真皮等），常在放疗后数年内出现。无论何种放疗方式，局部迟发性并发症可能包括：纤维化、坏死及癌变。
单独使用吡罗昔康治疗口腔鳞癌的有效率在报告中能达到 17% ，但同时结合使用卡铂时有效率达到 57%（中位无进展生存期 11 月）。
对于扁桃体鳞癌的病例，多柔比星对治疗的有效性报告仍然不明确。吉西他滨及米托蒽醌曾在猫鳞癌的治疗中被使用过。
5. 预后
经过手术或放疗的犬口腔肿瘤，T分期（肿瘤大小）是提示存活率和复发率的最明确的预后因素。越小的肿瘤，越可能通过手术彻底切除，同时保证化疗效果越佳。
如果肿瘤的类型和分级都相同，则位于吻部的肿瘤预后更好。可能是因为这个部位发生的肿瘤发现较早，并且更易彻底切除。
如果肿瘤能够彻底切除，则预后更好。对于恶性肿瘤而言，“彻底”切除的肿瘤术后复发率约为 15%，边缘未切除干净的肿瘤术后复发率约为 65%。
单独使用放疗治疗的病例，约有 30%局部控制失败。
6. 小结与体会
本病例为原发舌根部血管肉瘤，临床发病率不高，位置特殊。查阅相关资料及文献，未能找到合适解决方案，在选择保守治疗的情况下，肿瘤得到局部控制，流血等临床症状有很大改善。但仍需积极用药，防止转移及局部复发。
参考文献 略
注：本文版权归"宠物医师网"所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须联系本站获得授权，且在醒目处注明 "转自宠物医师网"。
今日精彩课程
《胰腺超声》
本节内容主要讲胰腺的超声检查，既包括标准的扫查技术的解读，也包含图像的解读，并对一些特殊的病变，尤其是不同表现的胰腺炎影像进行深入的了解。
《常见的神经系统疾病》
本节课程将为您讲述核磁、CT的影像诊断、神经内科的治疗与神经外科手术。
精彩课程推荐
随着宠物医疗的发展，口腔疾病在临床中越来越常见，牙齿健康也被越来越多的宠物主人重视。临床医生应紧跟发展步伐，打好牙科基础，才能为宠物提供更专业的牙科服务！
相关知识
一例犬口腔血管肉瘤病例
一例犬软组织肉瘤病例分享——精准检测如何破解宠物肿瘤科诊断“假象”？
一例犬库兴氏综合症病例诊断
犬猫脂肪瘤、脂肪肉瘤
一例犬睑腺炎的病例诊治报告
一例犬骨软骨病病例
宠爱国际肿瘤科专家『王丽丽』十大临床病例
宠物口腔肿瘤知识
一例犬传染性性病肿瘤(TVT)的诊治
眼科病例｜10岁博美犬眼睑肿瘤诊断与手术治疗
网址: 一例犬口腔血管肉瘤病例 https://m.mcbbbk.com/newsview35339.html
| 上一篇: 关于狗狗肿瘤，说了800遍都没人 |
下一篇: 董军：小动物肿瘤病理学要向人医看 |
