异物手术后嗜睡、厌食症病例的诊断和治疗
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William T. G. Hawker
Ameet Singh
J. Scott Weese
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Tucker
性别：雄性
年龄：6Y
杂交德国牧羊犬
体重：25.8KG
01 临床病史和体征
Tucker，6岁，重56.9磅(25.8公斤)，是一只已绝育的杂交德国牧羊犬，临床表现为呕吐和持续24小时的嗜睡。
腹部x线片显示在空肠远端部位有异物，并且经剖腹探查已得到证实。在进行肠切开术后并没有并发症。
术前30分钟进行了头孢西丁（22 mg/kg,静脉注射）给药，然后每间隔90分钟进行一次给药，直到手术完成。由于存在异物的肠道部位健康且完整，而且胃肠道内容物也没有污染腹部，因此认为无需进行术后抗菌药物的治疗。
Tucker在术后恢复很顺利，在48小时后就出院。但五天后，主人发现在手术切口部位有脓性分泌物，虽然此时未出现呕吐，但逐渐出现嗜睡和厌食。
术后7天Tucker回到医院复诊，进行腹部切口的评估。
02 体格检查
在检查时，Tucker虽然很安静，但也很警觉，反应迅速。它的生命体征除了直肠温度升高外（103.3°F[39.6°C]），其他都正常。全血细胞计数和血清化学特征除了轻度白细胞增多以及（15.3×109/L，参考范围5.0-14.1）成熟中性粒细胞增多外（13.0×109/L，参考范围2.9-12.0），其余均无显著变化。
手术切口检查显示泛发性红斑外，触诊有疼痛和发热，靠近头侧部伤口裂开有脓性分泌物（图1）。即时超声检查发现腹部存在的液体较少，符合术后状态，但是建议对伤口进行及时的处理。
图1：复查时Tucker伤口的外观
03 诊断
深部手术部位的感染。
将Tucker全身麻醉，并对伤口进行无菌处理，清创和探查。检查结果发现坏死组织延伸到皮下并累及腹部浅表肌肉组织，最终诊断为深部手术部位的感染(SSI)。对坏死组织进行彻底清创，用无菌生理盐水彻底灌洗，采取深部组织拭子进行细胞学检查，发现革兰氏球菌呈阳性，革兰氏杆菌阴性。同时切除一小部分深层组织进行培养和药敏试验。
04 处理方法
局部伤口的处理
1、根据伤口的不同阶段选择合适的敷料。
并不是所有的浅表性SSI病例都需要进行手术探查，特别是只有小区域的组织受累时。在这种情况下，只要采用常规的局部伤口处理方法即可。对于严重、复发或慢性SSI患者，尤其当怀疑存在细菌生物膜时，应大力考虑进行手术清创。
局部治疗，包括局部抗菌治疗或防腐治疗（如洗必泰，聚维酮碘），适当的抗菌治疗对于取得良好的结果至关重要。
经验性抗菌药物的选择应基于近期的抗菌药物史，对先前感染的评估以及组织的血管生物图（如果有），所有接受全身抗菌药物治疗的患者均应进行组织培养和药敏试验。建议在组织培养和药敏试验的基础上减少抗生素的使用。
与细胞学检查结果进行比较可以确定相关性。并非所有得到细菌分离株都需要治疗；应考虑它们是否是感染的常见原因、伤口的常驻生物或常见的污染物。是否改变抗菌治疗应该基于培养结果和患者的临床状况。如果患者的临床症状有所改善，应重新考虑更换抗菌药物。
如果不清楚自己的治疗方法是否合适，应咨询抗菌治疗、传染病和感染控制方面的专家。
05 治疗和长期管理
每日两次采用医用级蜂蜜敷料进行开放性伤口的处理。根据细胞学检查结果以及针对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的活性谱图的预期，施用恩诺沙星（10 mg / kg静脉注射）和氨苄西林（20 mg / kg静脉注射）。
术后的药物治疗改为阿莫西林/克拉维酸(20 mg/kg，每12小时口服一次)和恩诺沙星(10 mg/kg，每24小时口服一次)。在开始进行局部伤口管理和抗菌治疗后，Tucker表现出临床改善的迹象，伤口周围的红斑和渗出物也减少。
建议在等待组织培养和药敏试验结果时进行广谱抗菌的治疗；在收到结果后，建议将抗菌药物降级(见讨论)。
在复诊的第2天，得到的培养结果（表1）显示SSI具有耐甲氧西林的伪葡萄球菌，产β-内酰胺酶的广谱产阴沟肠杆菌和粪肠球菌的特性。S型假丝酵母菌是引起耐甲氧西林犬SSI的主要原因，这是兽医界日益关注的问题，强调了谨慎使用抗菌药物的必要性。
此外，应根据组织培养和药敏检测的结果，结合患者实际的临床症状，决定是否更换抗菌药物。可以根据已报告的耐甲氧西林假丝酵母菌和阴沟肠杆菌的敏感性，确保所使用抗菌药物的降级（即继续恩诺沙星;停用阿莫西林/克拉维酸）。
尽管S型假丝酵母菌对恩诺沙星只有中度的敏感性，但考虑到Tucker临床的临床改善，因此认为是一种合适的抗菌药物。肠球菌并不是治疗的目标，尽管也有分离得到它们，但它们通常不是真正的病原体。
表1
细菌培养和敏感性结果
样本培养48小时后的细菌增长结果
_
粪肠球菌
假中间
葡萄球菌
阴沟肠杆菌
数量
3
3
4
阿莫西林/克拉维酸盐
R
R
R
氨苄西林
R
R
R
头孢维星
S
R
R
头孢西丁
S
R
R
头孢菌素
S
R
R
克林霉素
S
R
R
恩诺沙星
R
I
S
庆大霉素
R
R
S
马博沙星
I
I
S
奥比沙星
I
I
S
四环素
S
R
I
甲氧苄啶/磺胺甲恶唑
S
I
R
*生长数量：4=大量，3=中等量
* S=易感，I=适中，R=抗性
持续抗菌治疗5天后，创面清洁干燥，创面周围红斑消失，可以看到一个健康的肉芽组织床。延迟二期缝合，且无并发症。
06 预后和结果
Tucker出院后2周摘除缝合线，切口完全愈合。该病例表明，在适当及时的干预下，复杂SSI的预后可能是良好的。
07 讨论和分析
导致SSI发生的危险因素有许多，但关键因素包括：术前夹闭时间、麻醉和手术时间、并发症、手术伤口的分类和围手术期适当的抗菌药物应用。为了将SSI的风险降到最低，应该定时在围手术期使用抗菌素，以便在切口时和整个手术过程中组织里的杀菌浓度达到最佳。
标准的SSI定义对于准确诊断是至关重要的，并且在外科手术现场监控计划中起着重要的作用。主动监视程序允许对SSI和SSI最相关联的因子趋势进行监视。在人类医学中已经建立了明确的指导方针，并且后续在兽医学中也得到了应用（表2）。
表2
手术部位感染的定义
类别
标准
浅表SSI
发生在手术后30天内；
涉及皮肤和/或皮下组织；
出现以下一种或多种情况:脓性物质、细菌、发热、发红、疼痛或切口重新打开造成的局部肿胀(细菌培养阴性的情况除外)。
深处SSI
发生在术后30天内，如果有植入物则是1年之内；
切口深部软组织受累；
存在以下一种或多种情况:化脓性物质、脓肿或其他影像学或组织学上的感染证据、深层切口自发裂开或当患者发热、局部疼痛或压痛时刻意的打开切口(细菌培养阴性的情况除外)。
器官/腹腔
SSI
手术后30天内或置入植入物1年内；
包括手术期间打开或操作身体的任何部分（不包括皮肤切口、筋膜和/或肌肉层）；
出现下列一种或多种情况：脓性物质、细菌、脓肿或其他的检查、再手术、组织学或影像学上的感染迹象。
SSI的准确诊断依赖于适当的取样技术。最好在远离可能被皮肤共生体污染的活动引流管的地方进行深层组织取样。这可以通过使用标准的伤口拭子、抽吸深部组织或手术部位(表3)来实现，也是主要决于患者的情况。
植绒棉签（与传统棉签相比）可用于最大限度地收集样本和获得结果，特别是在预期组织量较少的情况下。
理想情况下，采样应在给药前进行；但是，如果无法做到这样，可以在取样前24小时可停用抗菌素，或在下次给药前获得样品。
局部伤口处理对SSI的管理很重要，并且对治疗的有效性也很重要。对于首次出现的浅表性SSI且没有广泛组织受累的患者，可能不需要进行手术干预治疗。可以采用常规的伤口管理方法，以改善局部环境，促进愈合。
在SSI的治疗中，没有严格的外科清创标准，需要临床医生自行决定。然而，在严重的、复发的或慢性感染过程中应考虑进一步进行探查。可能需要重复进行清创术，因为细菌生物膜可以迅速恢复（在约24小时内）并且已证明生物膜对全身性抗菌治疗具有高度抵抗力。
表格3
组织采样技术
技术
优点
弊端
采集法
拭子
微创
正确操作效果相当于活检样本
容易受到环境的污染
高度依赖于正确的采样技术
伤口应使用无菌生理盐水清洗，坏死组织应进行清创。组织中最健康的部位应该取样培养。
Levine技术包括将拭子插入1-2 cm并旋转5秒钟以上，使用足够的压力来挤出液体
Z技术包括在伤口周围10个位置点以旋转棉签的方式对伤口进行采样(图2)。
细针穿刺活检
可以对深部组织取样
微创
样本小，可能漏检感染部位
应该避开已知的污染区域。覆盖的皮肤最好用酒精进行擦拭，以减少交叉污染。
手术活检
高灵敏度和特异性
侵入性的
在伤口清创和灌洗后，应收集穿刺或切口处的组织进行活检，并对周围皮肤进行无菌消毒。应避免坏死组织。
所有SSI患者均应进行细胞学检查，并且应与细菌培养结果进行比较，以确定它们之间的相关性。应基于分离物是否是感染的常见原因、或是皮肤的常驻微生物体或常见污染物而对培养结果进行思考。此外，还应考虑初始抗菌药物治疗的临床反应。
抗菌素降级一般指使用减少抗菌药物的使用范围。虽然没有具体的建议，但研究表明，抗菌素降级与较差的治疗结果无关。因为抗菌素降级有望改善抗生素耐药性，减少与抗生素相关的不良事件，所以在所有可能的情况下，都应建议降低抗生素的使用量。培养结果对于有效的抗菌素降级策略和通过减少不合适的抗菌药物选择来改善患者的预后至关重要。对所有疑似SSI的患者均应进行组织培养，但有散发性浅表SSI的患者除外，因为这些患者可接受单独局部治疗。
08 总 结
1、SSI的估计发病率介于2％至10％之间
2、预防是可取的。
3、围手术期抗菌素应在特定的病例中使用，但不能替代糟糕的手术操作或无菌操作技术。
4、外科检查列表可以帮助确保适当的围手术期抗菌时间。
5、在可能的情况下，应尽量减少接触已公布的SSI风险因素。
7、早期认识和适当治疗是取得良好结果的关键。对所有疑似患者均应进行细菌培养和药敏试验，但浅表性SSI患者可以除外。
8、应在远离引流管点的地方收集样本。
9、应采取适当的预防措施，防止人畜共患病或来自医院的感染。
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