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社工站建设一年•案例丨让家庭长期照顾者“喘口气”

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2024-10-16 12:22

项目背景

江苏省苏州市的常住人口中，65岁及以上人口占12.44%，其中有不少因严重慢性病、癌症、残障等导致失能的老人及需要持续关注的失智老人。当前，对失能失智老人的照顾以居家照顾为主，家庭成员是主要的照顾者。对照顾者来说，这样一份“爱的劳务工作”持续时间较久、工作强度较大、工作难度较高，给他们带来了较大的心理压力，也占据了他们正常的社会交往和娱乐活动时间，使他们的个人生活受到了影响。同时，随着照顾者自己年龄的增长，其自身的健康问题与繁重的照料工作交织，让他们产生了较强烈的无力感。

针对以上问题，苏州市昆山开发区社工站实施了家庭长期照顾者支持项目。项目以个人为点、人际为线、环境为面，通过内生外引、扩维增能、机制提优等方法，为家庭长期照顾者提供全面的家庭喘息支持服务。

服务思路

该项目以增能理论为视角。增能（empowerment）是指个体、群体以及社区控制自身环境、行使权利和实现目标的能力，在独立与合作的过程中帮助自己和他人最大化地提升生活质量的过程。减少及改善“无力感”的情形是增能理论支持项目实施的重点。增能理论认为，个体、群体拥有优势与资源，可以解决生活中的问题。社会工作者主要通过个人层次、人际层次和环境层次对服务对象进行增能。在个人层次，个人感觉有能力去影响或解决问题；在人际层次，个人和他人促成问题解决的经验；在环境层次，能够改变那些不利于个人权能发展的安排。

因此，该项目设计了个人、人际与环境三个层次的服务。在个人层次，以全面走访为宣传与唤醒基础，以个案服务为重点突破方向，在解决个性化问题、舒缓心理压力的同时，促进服务对象的能力觉醒意识。在人际层次，以家庭照顾者学习小组为主体，建立家庭照顾者之间的连接，在增进彼此支持的基础上，促进照顾者学习照护知识、提升照护能力、减少身体损耗、提高照护效率。在环境层次，以引入邻里志愿者队伍与专业服务人员为依托，尝试在了解家庭长期照顾者新近想法的基础上，与他们协力构建制度化的“喘息服务”，减少家庭照护压力，打破“家庭隔离”状态。

▲服务思路图

▲项目推进计划

项目实施过程

（一）宣传为基，初步建联

为扩大项目知晓度，增加社区对失能失智老人和其照顾者的关注，同时积极挖掘、锁定潜在的服务对象，项目组分别在兵希社区、孔巷社区、世贸广场等地开展了4场项目宣传活动。

宣传活动中，社会工作者向潜在服务对象和其他社区居民介绍项目服务，并向潜在服务对象进行了预评估。借助宣传服务，社会工作者在与社区居民初步建立联系的同时，也积极寻找到了有服务需求的服务对象。

▲项目组开展社区宣传

（二）深度走访，精细评估

宣传活动结束后，社会工作者及时跟进并进行入户走访。走访目标是：第一，搜集、确认服务对象及其家庭（包括需被照顾的失能失智老人）信息，以评估服务对象的详细需求并有针对性地提供个案、照护等服务；第二，讲解项目服务，澄清双方角色，初步建立专业关系；第三，初步唤醒服务对象的能力意识。

项目组共走访家庭40余户。通过入户走访服务，社会工作者搜集到了潜在服务对象性别、户籍、年龄、收入及来源、居住情况等基本信息，了解了照顾时长、亲属关系等家庭信息。同时，项目组中具有高级养老护理员资质的社会工作者为服务对象所照顾的失能失智老人开展了失能等级评估。社会工作者还让照顾者填写《照顾者负担量表》，通过健康情况、精神状态、经济情况、社会生活4个维度共22个条目对潜在服务对象的照顾负担情况进行了评估。对于评估结果为中到重度负担的家庭长期照顾者，项目组予以重点关注。

此外，社会工作者还了解了潜在服务对象及其家庭面临的主要困难和周边可获取及已获取的资源情况。基于入户走访的结论和潜在服务对象家庭的决议，项目组最终与30名长期照顾者建立了服务关系，同时初步唤醒了服务对象的能力意识。

（三）精准个案，靶向回应

在项目开展期间，社会工作者针对3个有需求的家庭照顾者开展了个案服务。在这些个案服务中，社会工作者主要关注服务对象的心理压抑和情绪低落问题。社会工作者详细了解服务对象生理状况、心理状况及情绪状况、家庭功能、自我认知、照顾问题、求助经历、潜力及资源等，充分分析服务对象生理、心理及社会层面的需求；以增能理论为基础，在部分个案中引入优势视角理论，帮助服务对象发泄不良情绪，提供情感支持；整合服务对象个人资源，发掘服务对象潜能；链接资源，增强服务对象的社会支持网络。对于有些自我评价过低的服务对象，社会工作者协助其梳理过去的经历，引导其重新定义照顾的价值，并发现自己对家庭的重要贡献，进一步促进其能力意识的觉醒。

通过有针对性的个案服务，社会工作者帮助照顾者缓解了精神压力，发掘了优势和潜能，梳理了生活经历，构建了社会人际支持网络。有部分照顾者在接受服务后明确表示，其失眠情况有所减少，家庭的情感关系得到了改善，家庭之外的人际交往更为频繁。

（四）互助小组，同伴支持

项目组通过开展家庭照顾者学习教育小组和支持小组，向照顾者传授照护知识，让照顾者实践照顾技术，增进照顾者之间的支持。

在家庭照顾者学习小组中，社会工作者根据小组成员的照顾能力基础，邀请经验丰富的护师传授饮食护理、口腔护理以及帮助卧床老人排痰、人工取便、轮椅使用、床上擦浴等方面的知识和技巧，并配合模拟操作训练，切实提升小组成员的照护能力。社会工作者还组织小组成员分享学习收获，增进组员之间的了解、沟通和支持。通过开展学习小组，培养了服务对象的照护技能，减轻了服务对象的身体损耗，提高了服务对象的照护效率。

支持小组也是如此。小组成员间通过共同讨论、分享、倾诉自己的照护经历，分享解决问题的经验，彼此之间的关系不断增强。通过彼此支持，小组成员之间能够共同合作去解决新的问题，由此形成问题解决与小组支持的良性循环。

▲长期照顾者学习小组

（五）机制建构，服务优化

为保障喘息服务的顺利进行，项目组设计了“1+1”支持喘息服务机制。“1+1”支持即1名社区志愿者和1名长护险定点服务机构的护理员合作，共同上门为家庭长期照顾者提供支持服务，并共同应对服务中可能出现的意外情况。其中，护理员负责对老人开展难度较高的护理工作，如温水擦浴、洗发、口腔清洁、协助床上移动、指甲护理等。志愿者不仅是监管者和突发情况应对者，还是服务对象的陪伴者。他们会与服务对象聊聊家常邻里，成为服务对象社区支持网络的重要组成部分。

在服务期间，项目承接机构与服务对象签订《长期照顾者支持项目喘息服务协议书》，明确护理员派遣、着装与行为规范，护理服务项目，涉及电话回访与上门走访巡视的服务质量跟踪管理，传染病告知，以及对可能发生的现金、物品赠与的禁止规定等。签订协议后，服务团队共为服务对象提供喘息服务160次，每次4小时，护理员合计工时为640小时。服务对象表示，随着项目的开展，自己的确能够在上门服务的时候“喘口气”。

总结

该项目有以下特色：

一是在精细化评估服务对象需求的基础上，分类施策，从喘息到增能分阶设计，精准回应服务对象需求，靶向解决服务对象个性化问题，切实让服务对象获得了放松、休息的机会，缓解了心理压力，学到了照护技巧，提高了照护能力和照护效率，减少了身体的损耗，实现了有效“喘息”。

二是通过打造同质互助支持小组，使服务对象之间形成了深度黏性，打破了“家庭隔离”状态，实现“爱”的动能的深度转化与支持性势能的持续供给，推动了服务对象能力意识的觉醒。

三是通过建构“1+1”喘息服务机制，以专业服务人员为支点，引入邻里志愿者队伍，改善服务对象长期照顾的无力感，增进可持续的社会支持，实现项目成效溢出。项目组通过外部资源的有效介入，搭建了专业护理机构与社区5分钟路程志愿者的双向联动平台。通过链接正式护理员资源来保障被照顾者的专业护理服务，加上高效的社区志愿者管理与全流程配合，进行严谨的服务协议签订、服务规范制定、服务风险提前预估与规避，确保项目组搭建的制度化喘息服务体系有效运营，强化了喘息服务与社区支持的紧密结合。

作者：刘星尔

END

责编：汪昊

制作：谢霄

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