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原创临床血脂学杂志｜医学上的低碳水饮食，最多可以降多低？吃多久？

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2024-10-16 21:46

冬去春来，随着气温的逐渐回暖，又到了“3月不减肥，5月徒伤悲”的时候。不可否认的是，就减肥速度而言，“管住嘴”远比“迈开腿”要有效的多。因此，限制碳水化合物的摄入，包括低碳水化合物和极低碳水化合物(即生酮)饮食减肥法早已流行起来。除此之外，研究表明，限制碳水化合物的饮食模式也是胰岛素抵抗或2型糖尿病（T2D）患者的合理选择。

然而，目前最大的问题是，低碳水应该低到什么程度，可以低到什么程度，以及多长时间是合理的？

爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，Journal of Clinical Lipidology（《临床血脂学杂志》）发表了《How low should one go in reducing carbohydrate?》一文，对这些问题做出了解答。

限制碳水化合物饮食模式的定义

首先，限制碳水化合物饮食模式的定义是什么？据目前的报道，限制碳水化合物饮食模式的定义缺乏一致性。

在美国糖尿病协会在2022年护理标准的研究中定义为，碳水化合物的能量 <26%的每日总能量（total daily energy，TDE）。

随后，Kirkpatrick等人基于科学证据的回顾，提供了碳水化合物限制饮食模式的不同程度的定义（表1）。Jayedi等人在最近的剂量反应荟萃分析中使用了与Kirkpatrick等人综述一致的定义：极低碳水化合物、低碳水化合物和中等碳水化合物饮食的TDE分别为≤10%、11%到≤25%、26%至<45%。

表1 根据每日碳水化合物提供的能量比例进行饮食模式分类

对于需要达到酮症状态的患者，通常必须将碳水化合物摄入量限制在TDE <10% （<50 g/d），并将蛋白质摄入量限制在1.2-1.5 g/kg/d。

不同患者量及时间的把握

一些随机对照试验的系统评价和荟萃分析已经发表，比较了超重或肥胖成人的限制碳水化合物饮食模式（26-40% TDE）与高碳水化合物、低脂肪饮食模式。当控制研究持续时间时，与高碳水化合物饮食模式相比，碳水化合物限制饮食模式与长达 6 个月的体重显著下降相关，但在 12 个月时没有显著差异。

Jayedi 等人的剂量反应荟萃分析结果表明，在 12 个月时，碳水化合物摄入量为 35% TDE（与 55% TDE 相比）时，体重下降幅度最大；然而，与碳水化合物含量较高的饮食模式相比，限制碳水化合物的饮食模式在 12 个月后体重没有显著下降。

在血糖控制方面，在超重或肥胖和/或 T2D 的成年人中，饮食组之间的空腹血糖（FBG）水平没有显著差异，糖化血红蛋白（HbA1c）水平在短期内（≤6个月）显著降低，但在12个月后通常没有显著差异。Jayedi 等人的剂量反应荟萃分析显示，在6个月和12个月时，碳水化合物摄入量从55-65%下降到10% TDE，每减少10%，HbA1c就会显著线性下降。

这些结果表明，限制碳水化合物的饮食模式对 T2D 患者的有益影响主要在于 HbA1c水平。FBG 主要受糖异生作用调节，因此受膳食碳水化合物摄入量的影响较小。相反，HbA1c 反映了空腹和餐后血糖水平，后者直接受碳水化合物摄入量的影响。此外，限制碳水化合物的饮食模式会导致体重减轻，这将有助于改善胰岛素敏感性，从而改善 HbA1c 水平。

另一个重要有益效果是减少了对糖尿病药物的需求，包括胰岛素和其他降糖药的剂量，这表明限制碳水化合物的饮食模式在临床上显著改善了血糖控制。

尽管目前的证据表明限制碳水化合物的饮食模式可以改善糖尿病管理，但它不支持患者需要遵循极低碳水化合物饮食（<10% TDE），许多患者可以通过适度摄入碳水化合物来实现益处。

在 Tay 等人的一项试验中，遵循限制碳水化合物饮食模式的 T2D 参与者在 2 年时平均碳水化合物摄入量为 83 克/天（19% TDE），并且在体重减轻、腰围、甘油三酯（TG）水平方面取得了改善。适度的碳水化合物摄入与更严格的限制相比似乎会增加长期坚持的可能性。

不过对于服用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂的患者来说需要注意，其使用通常会产生低度酮症，因此服用 SGLT2 抑制剂的人应避免极低碳水化合物和生酮饮食，因为存在正常血糖下酮症酸中毒的风险。

长期限制摄入的注意点

医学研究建议碳水化合物的可接受的宏量营养素分布范围(AMDR)为45-65% TDE，这是2020-2025年美国膳食指南中推荐的碳水化合物摄入量范围。对于一些努力减肥的患者以及胰岛素抵抗或T2D患者，低于AMDR(45 ~ 65%TDE)的碳水化合物摄入量是可以接受的，也是合适的。

然而，在大多数研究中，人们对低碳水化合物和极低碳水化合物饮食的长期依从性较差，碳水化合物摄入量的长期极端模式(TDE <40%或>70%)与不良健康结局相关。

因此，尽管短期使用极低碳水化合物饮食对一些患者实现减肥和改善血糖控制可能是合适的，但碳水化合物限制越严重，就越难以摄入对心脏代谢有益的推荐量的食物。因此，研究人员认为，患者最好过渡到碳水化合物供能至少为40% TDE的、以供长期食用的饮食模式。

同时，在全面回顾碳水化合物食物质量与碳水化合物摄入量时，优质碳水化合物通常包含以下四个特征：

1 碳水化合物的优质食物来源（例如，全麦、豆类、水果）

2 低升糖指数和升糖负荷

3 高膳食纤维

4 低添加糖含量

表2 碳水化合物限制饮食模式中应包括和限制的食物以及潜在的有益和负面影响

观察性研究的结果表明，食用全谷物、豆类和水果与降低心血管疾病（CVD）和 T2D 风险以及 CVD 死亡率有关，无论碳水化合物含量是<45% TDE还是高达65% TDE，如果强调高质量的碳水化合物食物，饮食模式都可以促进心脏代谢健康。

总结

饮食模式不能走向极端，过犹不及，需要把握好时间和程度。采用低碳水化合物饮食，体重与HbA1c水平将在6个月时显著降低，但12个月后效果逐渐不明显。长期应用时建议过渡到碳水化合物供能至少为40% TDE的模式，并应补充其他高质量营养食物。对于疾病状态的患者来说，最好在专科医生或营养师的建议下来限制碳水化合物的摄入。

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