投稿作者:侯旭
1.基本信息和病史
威尔士柯基犬,4岁,雌性已绝育,按时进行免疫和驱虫。
近几日牵遛时发现排尿次数增多,且每次保持长时间排尿姿势,但仅排出数滴,就诊前一天发现排尿后段带血。
2. 体格检查
患犬精神状态良好,皮温38.4℃,心率120次/分,呼吸30次/分,黏膜粉色湿润,CRT<2s,脱水<5%。其他体格检查未见异常。
3. 问题列表
尿淋漓、血尿
4. 鉴别诊断
膀胱结石、膀胱炎
5. 初步诊断计划
CBC+CRP、生化、尿检、超声、DR
6. 初步检查结果
7. 初步检查结果分析
血液学检查:未见明显异常
影像学检查:DR可见膀胱结石
超声可见膀胱不充盈,壁不平滑,腔内可探及多个高回声后方伴声影结构,提示膀胱炎和膀胱结石。
尿液检查:尿液偏碱性,可见大量磷酸铵镁结晶,同时可见细菌存在。怀疑该结石为感染性鸟粪石。
8. 初步诊断
结合病史、实验室检查及影像学检查,患犬诊断为膀胱结石。
9. 治疗
由于患犬存在血尿及尿淋漓情况,与动物主人商议后决定进行手术处理。
术前常规使用消炎、止血、镇静和诱导麻醉药,气管插管后异氟烷维持麻醉。
手术过程:患病动物仰卧保定,腹部大范围剃毛消毒,耻骨前缘开口,分离皮下组织至腹壁,沿腹白线切开腹壁,显露膀胱。将湿润的纱布置于膀胱下,将膀胱与腹腔其他结构隔离开。在膀胱顶和三角区做吊线,以便操作。在膀胱腹侧做纵向切口,避开血管和重要组织。实施膀胱切开术之前,通过抽吸排空尿液。取出所有结石。检查黏膜是否有缺损,插入导管进入尿道,检查其是否畅通。用可吸收缝合材料采用单层连续方式闭合膀胱。缝合前,在切口边缘切除一小块膀胱壁,用于需氧菌培养。常规闭合腹腔,不留置导尿管。
送检膀胱黏膜进行细菌培养和药敏试验,并送检膀胱结石进行结石分析。
10. 最终诊断
结石分析主要成分为磷酸铵镁,膀胱黏膜细菌培养为葡萄球菌属细菌,综上所述,本病例诊断为膀胱感染性鸟粪石。术后根据药敏结果,使用阿莫西林-克拉维酸14天,每天两次。目前术后半年,使用泌尿道处方粮,并按期复查DR,未见复发。
11. 讨论
尿石症是犬猫常见的泌尿系统疾病。根据尿结石部位的不同,动物的临床症状也有所不同。动物可能出现尿频、尿淋漓、排尿困难及血尿,也有可能只是意外发现,动物不表现临床症状。膀胱结石是最常见的泌尿系统结石。
影像学是检测膀胱结石最明确的诊断工具。腹部DR通常是用于检测不透射线结石的第一种诊断成像方式。超声检查可用于检测结石,包括那些具有放射通透性的结石。这些腹部成像技术用于验证结石的存在、位置、数量、大小、形状和密度。在疑似泌尿道疾病的患者中,尿液分析是诊断评估的重要组成部分。结晶尿可能是一个重要的发现。晶体不能证实尿石的存在,但可以提示晶体过饱和。对新收集的尿液进行评估尿液比重和pH值可以帮助评估尿液的化学环境。尿液的化学环境决定了尿石的形成,并能提示尿石的类型。尿液比重高提示尿石前体浓度增加,草酸钙、嘌呤和胱氨酸尿石通常在pH值小于7.0的尿液中形成,而鸟粪石结石通常在pH值大于7.05的尿液中形成。当发现结石时,获得血液生化结果是很重要的。血液生化结果有时提示存在潜在疾病,如高钙血症,可使患者容易形成结石。因为结石偶尔会引起梗阻,所以应监测电解质、矿物质、肌酐和血尿素氮的浓度。尿酸盐结石可能由潜在的肝脏疾病引起,特别是先天性血管异常,因此,对于疑似或确诊为尿石的患者,应进行肝功能检查。
本病例中,尿液检查可见磷酸铵镁结晶和球菌。根据资料显示,鸟粪石更常发于雌性犬。鸟粪石通常比草酸钙更大,表面光滑。与猫不同的是,犬鸟粪石结石大都由感染引起,通常为中间葡萄球菌,或相对少见的奇异变形杆菌。导致这种情况的因素包括结石引起的粘膜损伤,排尿不完全,或微生物被结石包裹。这些细菌能够水解尿素形成氨和二氧化碳,使尿液pH 升高,胺含量升高,形成磷酸按镁结晶。因此,患犬膀胱结石为鸟粪石的可能性很大。
根据ACVIM的建议,无菌和感染所致的鸟粪石通过药物溶解是非常有效的,且可以避免麻醉和手术带来的风险和并发症。避免切开及缝合膀胱,同样可以消除缝线诱发的鸟粪石复发风险(这可能导致高达9%的尿石复发)。无菌的鸟粪石通常在不到2 ~ 5周的时间内即可溶解。伴有临床症状的膀胱结石应该通过微创手术移除,小到足以通过尿道的结石应当通过药物溶解、排泄性水冲法、取石篮取石或其他非外科介入的方法移除。本病例患犬根据尿液检查怀疑为鸟粪石,但存在排尿异常的临床症状,应通过微创方式取出结石,但由于设备的限制,手术方式仍为膀胱切开术。
手术取出结石后,进行结石分析是特别重要的,是防止结石复发必要的程序。虽然很多类型的尿石都有其特有的外观,但通过外观猜测成分是不可靠的,应分析所有取出或排出的尿石,以确定矿物成分,这有助于制定成功的治疗和预防计划。分析结果报告了尿石不同成分的化学组成。在复发的情况下,结石应再次提交,因为矿物成分可以改变从一个发作到另一个。结石主要由一种或多种矿物与少量有机基质结合而成。结石的成分可能是混合的,在整个石头中有不均匀的矿物混合物,或矿物分层沉积。
成功预防鸟粪石取决于区别结石是无菌性或感染性的。为了做到这一点,尿液或结石需氧培养必须在使用抗菌药物前进行。无菌性鸟粪石结石通常发生在猫,可通过饲喂低镁低磷且酸化尿液的处方食品进行最好的预防。由于犬鸟粪石通常由感染引起,为了防止复发,预防的关键是在早期鉴别并消除泌尿系统感染。患犬应接受抗菌药物治疗,对于单纯性感染,患犬通常无需进行长期治疗,常规治疗时间通常为7 ~ 14d。其次的治疗是饲喂低镁低磷可酸化尿液的处方食品。
参考文献 略
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