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一例猫慢性心肾综合征的病例总结与分析

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2024-08-17 18:15

投稿作者：孙莉苑

摘要：

心肾综合征（CRS）指心、肾两者中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，互为因果，形成恶性循环，最终导致心脏与肾脏功能的共同损害及衰竭。根据急慢性疾病的进展及主要的功能障碍，将CRS分为5种类型。本文描述了一例4型心肾综合征（慢性肾心综合征）的猫，疾病的发生、发展、治疗及营养管护。

关键词：心肾综合征、CRS、慢性肾病、心力衰竭

1 病例报告

1.1基本信息

家猫，姓名花子，♀，10岁，体重3.05kg，体况评分4/9；

1.2主诉及病史

主诉：呼吸困难

慢性肾病1年半病史，肌酐指标一直在180-200umol/l之间。一直只是口服一些氨基酸类的肾脏保养药品，没有其他治疗。

2021年12月24日，突然出现了类似抽搐的现象，四肢微颤动，精神沉郁，则第二天到附近医院进行了检查。由于花子一直有肾脏病史，医生评估了其肾脏情况，当日肌酐指标为286 umol/L，医生建议进行3天皮下补液，每次150ml，一天2次。当天补液回家后，花子出现持续的呼吸急促，第二天去医院补液时，拍摄了胸腔的x线片，胸片可见胸腔积液和肺水肿。

X光片：

可见少量胸腔积液所致的肺叶间裂隙（空心箭头），及肺水肿（箭头所示）

B超检查：

双肾可见明显萎缩，轮廓不规则，肾皮质回声增强，皮髓质分界处均可见强回声结节。

在首诊医院注射了一次速尿后，回家按照10mg/kg的剂量口服速尿片，一天2次。呼吸有所好转，但是基本上未进食，同时出现了站不稳、打晃的现象。于是在2021年12月30日转诊到我院。

1.3检查及诊断

在我院就诊时花子体格检查发现：

T：37.5 呼吸：76次/min ，呼吸模式：胸腹矛盾式呼吸，脱水7%，可视黏膜略苍白，听诊心动过缓伴心律不齐，心率80次/min，心杂音3级，肺音粗粝，股动脉搏动弱。

进行快速胸腔超声扫查（T-fast），可见胸腔积液，肺区域B线。

紧急进行胸腔穿刺引流，抽取了70ml的胸腔积液。

12日30日化验结果：

CG8+

肾功

心脏超声结果：

IVSd:0.58, IVPWd 0.798, LA/AO=2.14 , 左心室壁肥厚，左心房扩张。

诊断：心肾综合征（慢性肾心综合征）

1.4治疗与转归

1.4.1治疗方法

（1）抽取胸腔积液，住院ICU吸氧，给予呋塞米利尿，缓解肺水肿情况；

（2）纠正动物脱水，电解质紊乱，进行缓慢的静脉输液：乳酸林格氏液，3ml/kg/小时；

（3）留置鼻饲喂管，保证能量摄入，防止进一步丢失肌肉及稳定所必需的机体酸碱平衡

及电解质。

（4）心脏病口服治疗药物：

呋塞米2mg/kg，iv，和po，根据动物呼吸情况2-8小时静脉给药，呼吸稳定改为

口服呋赛米（2mg/kg），bid；匹莫苯丹 0.25mg/kg，bid，po；

（5）肾脏口服治疗药物：

磷酸盐结合剂：控磷药物成分为碳酸镧

肾脏处方食品：湿粮/干粮混合利用榨汁机打成半流质

1.4.2 复查

12月31日：

住院复查：心率恢复到150次/分，精神略有好转，呼吸在50左右，仍无自主食欲；

血气指标酸碱度变化不大。

1月1日：

在ICU内呼吸一直维持在40左右，拍摄胸腔x线片，肺水肿好转。

血检：血气电解质尚可

1月3日：

复查肾指标下降到295 umol/L，在食欲刺激剂的作用下，能自主吃很少量处方罐头。

因整体指标稳定，呼吸平稳，担心猫在院的应激反应很难恢复自主进食，便与主人沟通回家进行慢性长期管理。每日进行皮下补液-乳酸林格氏液50ml/次，一天2次，同时鼻饲喂管进食每日所需RER的肾脏处方食品（湿粮/干粮混合利用榨汁机混成半流质。

出院一周复查：在家能自主进食，可进食每日总量的1/3量的食物，其他依靠鼻饲管饲喂。在家安静时，呼吸可以在35-40次/分之间，血检肾脏指标又有所下降，cre 239 umol/L。Tfast未见胸腔积液。于是继续之前的治疗和护理方案。

1月12日检查：

此次复查之后的第4天，花子呼吸持续50次/分，并且幅度比平时增大，在附近医院紧急就诊，影像检查提示又发生了肺水肿，因主人已经有监测呼吸和体况的经验，此次肺水肿程度较轻，吸氧利尿治疗后很快缓解。但由于复发肺水肿，将每日皮下补液的量改为30ml/次，一天2次。

之后的2周、4周、8周复查时，cre从245 umol/L，到214 umol/L，最后一次降到177 umol/L（正常范围），动物食欲、精神、呼吸等状态均比较稳定（已经摘除鼻饲管）。心超评价左房大小的LA/AO指标，从2.14降到1.72，也处于比较理想的数值。

2 讨论

2.1 心肾综合征

心肾综合征（CRS）”一词被定义为“心脏和肾脏的疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍”，已被医生用来描述这种病理相互作用（1）。CRS分为以下五种类型：

1型心肾综合征（急性心肾综合征）或心血管肾轴紊乱（不稳定疾病）：

1型的特点是心功能迅速受损，导致急性肾损伤或肾功能障碍。急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作导致急性肾损伤（AKI）的机制多种多样且复杂。急性肾脏损伤可由左心室收缩功能降低、神经内分泌和交感神经系统激活以及肾脏灌注减少引起（2）。

2型心肾综合征（慢性心肾综合征）或心肾轴紊乱（稳定型疾病）：

2型由慢性心血管疾病构成，可导致进行性慢性肾病（CKD）。慢性心力衰竭可能导致肾灌注持续减少以及与慢性交感神经刺激相关的神经激素变化（肾上腺素、血管紧张素、内皮素的产生以及利钠肽和一氧化氮的释放）。在人类中，CHF患者肾功能不全的患病率很高，是预后和死亡率的独立预测因素（2）。

3型心肾综合征（急性肾心综合征）或心血管肾轴紊乱（U）：

3型CRS（急性肾心综合征）的特征是急性原发性肾功能恶化，导致急性心功能不全。AKI可通过多种机制影响心脏功能，如体液超载、电解质紊乱、神经激素激活和心肌抑制因子，可能导致心律失常、心包炎和急性心力衰竭的发生。在同时接受心力衰竭治疗的AKI患者中，为了防止进一步的肾损伤，可能会迫使医生减少利尿剂剂量或停止心力衰竭药物治疗，从而进一步使心血管系统失代偿（2）。

4型心肾综合征（慢性肾心综合征）或心血管-肾轴紊乱：

4型CRS（慢性肾心综合征）反映了导致继发性心功能不全的原发性CKD。收缩功能下降、左心室肥厚和高输出量状态（继发于贫血）是CKD潜在的长期心脏后遗症（2）。

5型心肾综合征（继发性心肾综合征）或心肾轴紊乱：

5型CRS（继发性心肾综合征）的特征是继发于独立的急性或慢性全身疾病的心肾功能障碍。脓毒症是影响心脏和肾脏的最常见急性疾病。胰腺炎和肾上腺皮质功能亢进症是犬的典型慢性病对肾脏和心血管系统有类似的影响（2）。

2.2 病例讨论

花子是一只10岁的家猫，有近一年的慢性肾病病史，属于4型的慢性肾心综合征，指原有慢性肾脏病导致心功能下降，左心室肥厚，舒张功能不全和（或）不良心血管事件风险增加。当然，3天的皮下补液的操作，也额外增加了它心脏的前负荷，加速和加剧了充血性心衰的发生及胸腔积液的形成。

心脏彩超检查所见：左心室游离壁及室间隔厚度大于6mm，而且，当动物水合状态纠正后，复查心肌厚度，仍超过6mm，则符合心肌肥厚的评判标准，但是否为猫肥厚型心肌病（hcm），需要先排除有无能够继发心肌肥厚的其他因素。通常能够引起心肌肥厚的鉴别诊断有：主动脉狭窄、甲状腺机能亢进和高血压。

花子的甲状腺素水平（T4）检测为正常，排除了甲亢继发的心肌肥厚问题。

而花子有1年多的慢性肾病的病史，这期间对于肾脏指标（cre,bun）的监测一般在4个月一次，3个月前有过一次眼底出血的情况，当时动脉血压240mmhg，出现了肾性高血压。而长期高血压的靶器官是心、脑、肾、眼。对于心血管的影响主要是增加了心脏的后负荷，使射血阻力增加，导致心肌壁厚度增加。花子从开始发现高血压时，就一直口服贝那普利维持血压在140-200mmhg之间（与测量时紧张程度相关），就诊时无高血压表现，大概率可以排除高血压继发心肌肥厚的可能。

在此次发病前半年，花子的心脏体检未发现异常，即室间隔及左心室自由壁厚度适中，左心房大小合适，不存在肥厚型心肌病病史。发病时，心超可见到左心房严重扩张，LA/AO=2.14 ，属于严重扩张，同时心房内有烟雾样回声对比增强，即血栓前体，伴胸腔积液，依据2020年ACVIM猫心肌病指南对心肌病的分期，可以判断花子已经处于C期（心衰期）。

综上所述，探究病史，花子符合4型心肾综合征的整体疾病发展。

2.3 疾病管理

2.3.1 心脏病的管理

对于充血性心衰的动物而言，利尿剂的使用是不可或缺的，需要通过利尿的方式，减少前负荷，降低左心房的压力，缓解充血及液体的积聚。

利尿剂的选择：髓袢利尿剂具有高效利尿的作用，主要作用于肾脏髓袢升支粗段，干扰Na-K-2CI同向转运系统，利尿作用强大，临床上首选的药物是呋塞米（速尿）。在发生急性充血性心衰时，通常按照2-4mg/kg的剂量静脉给药，起效时间约5分钟，然后根据动物排尿情况及呼吸急促缓解的情况，决定重复用药的时间，通常1-4小时不等。在慢性管理期，依据动物心脏扩张的严重程度，1-3mg/kg，一天2-3次给药。当速尿效果不理想或者长期使用产生耐药时，可以考虑托拉塞米，作用是呋塞米的十倍。

体腔积液的处理：胸腹腔积液是心衰动物的并发症之一，对于胸腔积液的动物，因胸腔液体的聚集使肺脏无法张开，从而导致呼吸困难，所以需要及时的识别胸腔积液并迅速的进行胸腔穿刺引流出液体。同时对抽取的积液进行性质分析，帮助判断和确诊形成积液的病因。

2.3.2 肾病的管理

3级肾衰的动物，大约只有25%-10%的肾脏功能剩余，因为肾脏是负责排出废物、维持水电解质以及酸碱平衡的重要器官。所以在慢性肾病时，有可能会出现脱水、电解质紊乱、酸碱紊乱以及血压异常的情况。

尽管目前尚缺乏证实CKD患者保持水合作用的临床益处的研究，但专家组认为这是治疗的关键部分。对维持生活质量很重要，并可能影响预后，因为脱水可能会损害肾血流量。除了维持体液平衡，液体疗法在解决电解质和酸碱失衡、稀释尿毒症毒素方面也可能是有益的。所以在治疗上，纠正脱水和维持水合至关重要。

纠正脱水通常会根据脱水情况，以体重（kg）×估计脱水率（%）×1000，（连同维持液体，例如50ml/kg/24h）通常在24-48h内提供（3）。

重复皮下液体疗法（每1-3天75-150毫升）在患有3级和4级CK D的猫中很常见，但一定要监测猫的整体状况，以避免过度水合。

然而心肾综合征的治疗具有很大的挑战性，难点在于寻找未知的平衡点，治疗的目标是能够在维持生命质量的前提下，更久的延长动物的寿命。所以，肾功能不全的动物，并发心血管疾病时，虽然它们能从标准治疗中受益（持续皮下补液等），但是也必须协调心脏病的管理，而选择次优治疗的方式。这也可能是肾病患者预后恶化的部分原因。

花子在出院后的慢性管理期间，开始以50ml/次，一天2次（每日100ml）的液体量进行每日皮下补液，CRE和BUN均渐渐有所下降。然而在持续2周左右的治疗后，心功能又无法承受之负担，打破了心肾之间的平衡，复发了充血性心衰。则在标准补液量的基础上，减少了每日的剂量，改为每日总量60ml，分两次给予，目前尚保持着两者的平衡。

2.4 营养管理

饮食控制是人医和兽医对于CKD治疗的主要手段。肾脏配方饮食中的蛋白质和磷都受到了科学标准的限制，同时还具有增加能量密度、限制钠、补充钾、碱化尿液，以及补充B族维生素、抗氧化剂和ω-3脂肪酸的多种特点和优势。

心肾综合征的动物需要低钠饮食，但过度的限盐，也可能会过度激活RAAS系统，使钠水潴留，增加心脏负担。肾病动物需控制蛋白质的摄入，而心衰动物也是很容易因蛋白质不足出现恶病质的情况，因而严重的蛋白质限制可能会导致体重和肌肉的丧失。因此，心肾综合征的患者建议适度限制蛋白质摄入，同时监测体重和能量摄入。

ω-3脂肪酸已被证实可以减缓心脏病的发作，降低心血管疾病和血栓的风险；同时可以减缓肾脏疾病的进展。临床上ω-3脂肪酸已被用作心脏病和肾病患者的抗氧化剂和食欲刺激剂。

3 总结

心肾综合征是两个机体最为重要的器官间相互影响和相互作用的一种渐进性且不可逆的疾病，治疗的要点是寻找每个个体两种器官的平衡，守住平衡，延缓疾病的发展。在慢性期管理上，肾脏处方饮食十分重要，可以有效的帮助维持肾脏和心脏所需的营养支持，有益于缓和疾病的发展，并保证一定的生活质量。

参考文献略