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【课程文稿】徐勇：三个水平的案例概念化——认知行为治疗（节选五）

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2024-09-19 20:42

节选五

个案概念化

主讲人

徐勇

文稿

个案概念化

今天我们就给大家介绍这个案例概念化，这个案例概念化，这是一般的称呼，在我们认知行为治疗我们叫做认知概念化，或者叫认知行为概念化。这个概念化叫做conceptualization。

概念化其实是说，你用你的治疗理论，通过跟来访者的访谈，然后搜集一些非常非常关键的核心的一些信息，形成一个对患者来访者他这个心理问题的一些非常具有概括性的，而且是非常核心的一些比如说假设。其实案例概念化是一种假设，帮助我们怎么样理解来访者的问题是如何发生发展的。

所以在我看来这个概念化，就变得非常非常重要。为什么呢？某种程度上可以这么理解，其实概念化如果把它理解为一场战役的话，这其实相当于我们制定这个就是战役一个计划。所以你势必要对案例有一个完整的把握，如果一个治疗师，他还没有建立案例概念化，他就开始治疗了。往往相当于这个战役里面比如说一个班或者是一个排，你总是和那个敌人或者是对手打一些接触战，但是你完全不了解这个整个的局势会有什么样的变化。

在我看来案例概念化让你对这个案例有一个完整的把控，所以这一点在我看来作为一个咨询师和治疗师，需要加强训练的。因为案例概念化的建立，它不光只是一个认知的一个能力或者是认知的过程。因为我们所有的治疗都和来访者都有一个初始访谈，初始访谈你势必要搜集信息的。那这对于我们很多咨询师来讲，这是一个能力的发展。

比如说你怎么搜集到那些关键的、核心的、重要的信息。因为大家记住，来访者来寻求帮助，他并不知道该怎么做来访者，他不知道该怎么做患者。所以你势必碰到很多的患者，比如说有的来访者，如果你足够幸运的话，你会发现这个来访者他条理很清楚，可能一次50分钟就能把自己的问题说的非常的清楚。

而有的来访者呢，他可能就不是。比如说他就是做不到，他可能会讲一些让你感觉到好像重点不突出，然后会觉得讲的东西联系也不紧密，所以你势必尝试你要怎么样能够搜集信息。

这个当然你可以参考，你们过去都上过课的，有一些叫做访谈提纲。但是更多需要经验。当然还有一个，很重要的一个就是理论指导。我今天要给大家介绍的，案例概念化，它事实上有三个水平的案例概念化。

三个水平的案例概念化

● 案例水平

● 问题或综合征水平

● 情景水平请

第一个叫做案例水平，还有一个叫做问题或综合症水平，还有叫情节水平，这是三个水平的案例概念化。我们先给大家说什么叫做案例水平的概念化，案例水平概念化就是我们对案例做一个整体的概念化，你形成对这个来访者完整的把握，整体的把握在整个案例水平的理解，你可以帮我们解释患者各个问题之间的联系。

比如说一个来访者跑过来，如果他情绪低落，当然他情绪低落是一个问题，他可能会告诉你说我和我的婆婆关系也不好，她可能告诉你说，为小孩子我们经常有冲突，我和孩子有冲突，我和单位同事也搞不好关系，然后又告诉你说很担心自己的身体，觉得自己身体有好多问题，他担心身体会不会有严重的疾病。

你势必要尝试去理解，这些他表达的问题啊，他们之间有什么联系。他们是同一个核心潜在的问题不同的表现呢，还是一些不同的问题。比如这个人如果真的有一些躯体疾病，严重的疾病。她刚刚做过比如说乳腺癌手术，老是担心自己会复发然后很焦虑，这个很可能抑郁，因为我们说跟人际关系搞不好，跟抑郁可能没有直接的关系。

有的时候如果经过评估你会发现它们彼此之间，有的时候像我说的，同一棵树上面，分出的不同枝，等会我给大家举例子，大家可能会理解，因为理解这些问题，有助于我们选择治疗目标。

我们知道认知行为治疗是一个有实现治疗，所以我们势必要确立可实现目标，所以你要跟他讨论的。一般一个案例概念化，就是整个案例的水平大概需要三到四次，也就三到四个小时的访谈，这样的话，才能够比较完整的能够理解这个案例，这是案例水平的。

那么第二个水平叫问题或者叫综合症水平，我们说这个综合症，往往指临床综合症，我们会有一个诊断，比如说强迫症、抑郁症、社交焦虑以前叫社交恐怖症，或者是疑病症或者是疾病焦虑现在叫做。

这个叫做综合症水平的，往往临床上不同的精神障碍，它们有他们特征性的，比如认知和行为的模式的。我们下一个阶段，我们会给大家着重的介绍这些，着重介绍各种精神障碍认知行为它们的机制的模式。

如果做认知行为治疗你势必对不同的精神障碍，尤其它们的症状啊，它们症状之间的相互影响等等的，它们相互作用有更加深入的了解。这个是我们下一个阶段，给大家着重介绍的，这个是问题综合症水平的。

还有一个叫做情景水平的，这里的情景，往往指某个情景。我们叫做微概念化，这个微概念化主要我们前面说的无意识模式，你势必找到一个特定的情景特定的事件，然后你尝试去理解澄清这个患者在那种情景下面，在那个特定时间的情况下，他有什么样的情绪反应，他有什么样的想法，有什么样的躯体反应，有什么样行为反应。

前面在讲基本原理的时候，介绍无意识模式的时候，都给大家介绍了。因为通过五因素模式啊，我们去寻找一些特定的事件或者是特定的情景。我们尝试理解这个来访者，他在特定的时间下面如何做出反应的，我们有机会的了解他比如说习惯性的，或者是具有特征性这种认知模式。比如说这个人，他考试没有考好，然后我想知道如果这次考试没有考好，他会怎么解释这个考试没有考好。

比如说在另外一个场景，他向别人发出邀请被拒绝了，我们又去理解他怎么解释，他怎么赋于这个被拒绝的意义。他的解释更符合事实呢，更就事实来做出的解释呢。比如说那个人确实没空，比如说他说可能别人都不喜欢我，别人可能都不愿意跟我一块出去。接下来你了解他有什么情绪反应，他有什么躯体反应，还有一个很重要的，你去了解他有什么行为应对。

比如说也许他认为别人不喜欢他，他很可能以后就不再邀请别人，可能减少跟别人的互动。你如果你寻找几个，或者是一些这样的一个比如说这种特定事件下，或者是特定情景下来访者他的反应，用五因素模式的方式，你就有机会发现有没有他们习惯性的，就是习惯性的，或者是一贯这种问题的方式。然后这种应对方式，你有机会就会发现他们可能有特征性的这种认知弯曲，或者是功能失调性的应对。

所以这三者之间是有机连在一起，如果你把一些情景水平这种概念化，然后你就可以如果把它会聚起来，能够形成对它综合症水平的概念化。如果综合症水平的概念化，你再结合来访者一些早期经历，他的一些社会环境等等这些因素，更多的背景因素你就可以形成对一个人完全的理解。

这样的把握，你才能在这个基础上，我们去制定治疗计划。所以任何一种心理治疗，包括精神动力学治疗，包括认知行为治疗，包括其他的心理治疗也是这样的。我们的治疗计划都是在完成了认知概念化之后制定的，我们的治疗势必在这个治疗的的指导下进行的。

当然可能精神动力学治疗不会像认知行为治疗这么有结构化，但是如果大家有机会去了解一下，比如说你看有一本叫做《长程精神动力学治疗》或者是《心理动力学治疗》里面，有一章里面谈到叫案例概念化，或者叫案例假设里面，也提到过通过评估形成案例概念化形成案例假设。在精神动力学里面，你就知道这个人的核心冲突是什么，接下来你在治疗里，你的移情反移情，你就会知道你要处理什么样的冲突。所以其实是有很多共同特征的，这是我相信所有的治疗里面共同的特征。

就是说在案例概念化的指导下，制定治疗计划。然后在以后的治疗里面执行这个治疗计划。当然我这里特别要强调，这个案例概念化不是一次性完成的，我们都知道随着你在治疗这个进展，这个来访者势必可能会曝光你更多的信息，所以我们说这是认知行为治疗师的一个能力，案例概念化是一个持续的过程。

当你获得新的信息的时候，你要决定这个案例概念化是不是要修正是不是要调整。有的时候大家知道，有的时候这个来访者，因为信任你了，他可能会对你做一个重大的自我暴露，可能包括非常非常重大的创伤性事件一开始根本没有告诉你，因为他可能没有信任你。

往往这样重大的信息暴露，有时候甚至会要求我们去修改甚至是完全改变我们对他问题的理解。以前曾经在我们这里面有一个病人，她是在门诊一直被诊断抑郁症，治疗效果一直不好，转过来做这个心理治疗。通过一段时间的认知行为治疗之后，她告诉我他一个创伤经历，就是她过去曾经被强奸，这是一个女性。这时候对我来说，可能不是简单的抑郁症了，她有抑郁症状的，但是在我看来是PTSD了，创伤后应激障碍。

所以治疗就，治疗计划势必要修正的，你势必要做很多的所谓叫做延长暴露。不一样的。

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