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犬猫绝育手术中的疼痛生理学和镇痛管理

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2024-09-21 03:04

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Sheilah Robertson, BVMS （Hons）, PhD, DACVAA,

DECVAA, DACAW, DECAWBM （WSEL）,

CVA, MRCVS

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疼痛的病理生理学

了解疼痛的机制是成功治疗的关键。如果了解疼痛的病理生理学，就可以选择合理的镇痛方案。“痛苦经历”可以分为两类:

1）痛觉，包括转导、传输和调节

2）知觉，就是我们所说的痛苦的不愉快经历

转导是将伤害刺激（如手术切口）转化为感觉神经末梢的电活动的过程。痛觉感受器对热刺激、机械刺激和化学刺激都有反应。

传输是在整个感觉神经系统中传输或发送电脉冲的过程。来自外周的传入信号通过脊髓背根神经节传递到脊髓背角。这些信号沿着脊髓向上传递，最终到达大脑。

调节是伤害传递的修正。身体可以调节和修改脊髓背角传入的脉冲；这包括释放脑啡肽和内啡肽，激活血清素和去甲肾上腺素能的途径。通过给予镇痛药也可以从药理学上改变疼痛的传输。痛觉只能发生在有意识的动物身上，它是转导、传输和调节三个过程相互作用的结果。

外周和中枢神经敏感化的概念解释了动物对损伤的大部分反应，以及镇痛可能成功或失败的原因。伤口的炎症反应使机体对有害刺激的敏感性发生变化。随着损伤组织的局部区域变得更加敏感，之后的刺激阈值会降低，这被称为原发性痛觉过敏。临床上，当动物对外科伤口的直接接触表现出敏感性时，就会观察到这种现象。外周致敏是炎症介质的结果，其严重程度与创伤程度直接相关，如小切口与大切口。这种损伤后的超敏反应并不会局限于原来的损伤部位；相反，它会扩散到身体的其他部位，产生所谓的继发性痛觉过敏。例如，卵巢子宫切除术后，机械伤害的阈值不仅在切口处下降，而且在离伤口的远处也下降。

当背角的神经元反复受到刺激时，它们的放电速率会随着时间的推移而急剧增加，这被称为中枢超敏反应。到达脊髓的大量信号引起了背角神经元的变化，因此，对随后的传入信号反应发生了巨大的变化。即使在有害刺激停止后，神经元仍会在一段时间内保持高度敏感。由兴奋性神经递质谷氨酸激活和调节的N甲基D天冬氨酸（NMDA）受体被认为是中枢敏化和继发性痛觉过敏发展的主要机制。

疼痛需要治疗多久?

与组织损伤相关的有两个阶段：第一个阶段是直接来自手术伤口产生的感觉输入；第二个阶段是由第一阶段产生的、更持久的炎症反应。目前的理解是，除非在炎症期能提供有效和适当的镇痛药，否则疼痛的“再诱发”是可能的。

“预防性”镇痛这个概念优于“超前性”镇痛，因为“超前性”镇痛表明达到有效镇痛只需要术前使用镇痛药。当然术前使用止痛药，特别是阿片类药物确实比术后使用更有效，但术后却需要经常持续给药以达到预防术后疼痛的效果。为防止术后疼痛持续存在或时间延长，术前应开始止痛治疗，术中应维持止痛治疗，手术后当时稳定止痛治疗，直至炎症反应减轻。在上述的每一个阶段都可以使用不同的镇痛药物；例如，阿片类药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）可在术前与镇静剂同时使用。阿片类药物可在术后立即继续使用，然后再停止使用。如果没有禁忌症，非甾体抗炎药在整个围手术期都可以使用，并且通常是治疗后期所需的唯一药物。治疗时间取决于手术创伤的程度和由此引起的炎症反应。猫卵巢子宫切除术中与疼痛相关的行为变化最多长达三天。

多模式或平衡镇痛

痛觉和疼痛涉及多个步骤和途径，因此仅使用一种镇痛药似乎不可能达到完全预防或减轻疼痛的效果。多模式镇痛，也被称为平衡镇痛，描述联合使用不同作用模式的药物，作用于不同的受体和“疼痛通路”的不同部位。设想是这种镇痛方法将提供优异的镇痛作用和/或可降低每种药物的使用剂量，从而降低不良副作用的风险。最常用的药物组合是阿片类药物、非甾体抗炎药和局麻药物。在猫和狗中，丁丙诺啡和卡洛芬的联合用药优于单独使用一种药物。

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