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疼到窒息！这里有一份超全犬猫癌症疼痛治疗总结（病因性治疗篇）

萌宠菠菠乐园
2024-08-13 03:54

上期讲了啥？好像太久没更新自己都忘记了... ...

我们需要做的是提高对早期治疗癌症疼痛的认识，并认识到癌症疼痛可能与其他类型的急性或慢性疼痛有很大的不同控制癌症疼痛应该始终是癌症治疗计划的一部分。诊断后应尽快实施疼痛管理，以解决现有疼痛并防止出现新的疼痛即使患宠没有表现出外在的、客观的临床疼痛症状，医生也应该假定任何肿瘤都有可能引起亚临床疼痛，疼痛管理应被视为治疗计划的一部分，这在兽医行业是一个重要的概念，因为我们的病患无法直接交流他们的疼痛程度

结论在前面

癌症是一个复杂的疾病过程，需要多模式治疗，包括手术，放疗，化学疗法，止痛药和其他非药物疗法。疼痛不仅可能源于癌症本身，还可能源于治疗癌症的方式。因此，应采用多模式治疗来控制与癌症相关的疼痛

随着对兽医癌症护理服务的需求和可用性的增加，兽医从业人员很可能会遇到许多临床情况。兽医可能会遇到宠物主人需要为癌症患宠进行治疗，这需要了解可以使用哪些治疗方案，何时需要姑息治疗或病因性治疗以及如何处理由癌症或其治疗引起的疼痛

OK怎么做？现在告诉你

癌症疼痛的类型

肿瘤可以出现在身体的任何部位，导致疼痛。在上一篇文章中，了解到了癌症疼痛的两种机制:

内源性化学刺激直接侵袭肿瘤，压迫正常组织

此外，癌症疼痛可由癌症治疗引起，如手术、放射治疗和细胞毒性化疗

疼痛管理的类型

最佳的癌症疼痛管理是由癌症类型和宠主的治疗目标决定的

广义而言，兽医肿瘤学存在2种潜在的治疗途径，两者均可采用镇痛药，放射治疗，手术，化疗或这些方式的组合：

最终治疗的目标是长期控制癌症以及潜在的长期无痛生存，病因性治疗可能会导致医源性疼痛姑息治疗的目标是减轻癌症疼痛，减缓或尽量减少癌症的进展速度

目标导向的癌症治疗决策树

列出在文章中讨论的止痛药，包括剂量和给药频率

神经阻滞的使用

在人类中，癌症疼痛管理通常包括神经阻滞，镇痛药被注射到神经或神经周围或脊髓以阻止疼痛。还可通过手术切断神经以减轻癌症疼痛。这些方法尚未在兽医临床中常规使用，但在其他选择受到限制时可能值得探讨

由于病因性治疗的急性/医源性癌症疼痛

如上所述，病因行性治疗引起的医源性疼痛是可以预期的。然而，这些患者的医源性疼痛的成本超过了长期生存的益处。疼痛管理方案因使用的治疗方式而异

对因性手术

外科手术通常用于治疗局部癌症，并在许多临床方案中具有明确的目的，包括:

肿瘤切除，如低级别至中级软组织肉瘤或肥大细胞瘤，有足够空间切除宽深缘(半径外侧2cm+ 1筋膜平面) 截肢以切除肿瘤周围的解剖位置(对因性手术)

对因性放疗

用于治疗残留局部肿瘤性疾病的对因性放疗在兽医临床中将变得越来越普遍这种类型的放射治疗是:

通常用于治疗首次尝试切除的肿瘤（包括软组织肉瘤和肥大细胞瘤）后遗留下来的微观肿瘤通过每次治疗的总给药量大和给药量小来区分

治疗通常在周一至周五进行，周末休息，共16～24次治疗，分数为2～3Gy，总剂量为48～60Gy

疼痛程度

对对因性放疗引起的疼痛类型有一个大致的了解是很重要的;表2列出了一些接受对因性放疗的常见肿瘤，以及与治疗相关的预期疼痛程度

通常，对深部的肿瘤（例如脑瘤）的放射治疗几乎没有疼痛的副作用，而浅表肿瘤（例如在皮肤或口腔粘膜上发生的肿瘤）的放疗则会引起急性疼痛的副作用。之所以会出现这种疼痛差异，是因为深部肿瘤的治疗将大部分辐射能量沉积在了较深的组织（例如大脑）中，而具有更敏感的疼痛受体（例如皮肤）的组织和器官则免于大量辐射（反常地，大脑本身缺乏疼痛感受器）

据报道，患有脑瘤的人会出现头痛或疲劳感，而动物也会出现同样的感觉。这种感觉被认为是炎性的-占位性肿块引起的周围水肿和脑膜潜在伸展的结果

急性影响

放射治疗损伤的靶点是快速增殖细胞的DNA，放射治疗最显著的副作用是皮肤脱屑、粘膜炎和干燥性角膜结膜炎。这些副作用通常发生在皮肤、口腔或鼻腔肿瘤周围的治疗区域

急性副作用是由于辐射损伤导致干细胞（例如皮肤中的角化细胞干细胞）耗竭所致。随着放射疗法的进展（通常在治疗过程中持续2周），急性副作用开始出现，在治疗区域出现轻度发红和干燥，片状皮肤，这是由于干细胞无法充分重建在其生命周期中自然进展并脱落的角质形成细胞.随着治疗和时间的推移，这些影响变得更加严重（图3）

图3. 犬患者接受19个部位的软组织肉瘤放射治疗后的潮湿脱屑(A)肢体肿胀可见几个病灶部位红肿水肿(B)放射治疗完成一周后反应变得更加严重出现放射状红肿水肿结痂血清渗出(C)完成两周后注意湿润脱屑的接近完全解决皮肤呈粉红色光滑有几个区域结痂发红(D)完成后四周临床体征已完全解决

最好积极主动地控制由于辐射引起的急性副作用，尽管这些症状可能看起来很严重，但它们的发生是短暂的且具有自限性。通常，猫比狗对急性副作用的抵抗力更高（图4），并且它们的副作用和不适往往不那么严重

图4.已完成左侧腰椎侧翼区域疫苗相关肉瘤确定性放射治疗的20/20（A）皮肤干燥片状并有轻微发红（B）完成放射治疗后1周的同一只猫请注意已经出现干燥片状发红并且出现了额外的脱发但没有图3 (B)中的狗那样出现潮湿脱屑（C）完成确定性放射治疗后约2周的同一只猫；病变已愈合头发开始向后生长

后遗症

深层组织，如肌肉，神经和骨骼，在成年动物中增殖缓慢，放射治疗对这些组织的影响可能在治疗后多年内不会出现，如果有的话。放射治疗的这些晚期效应，如急性效应，预计仅发生在治疗肿瘤附近的正常组织区域。如果被照射的面积较小，则这些组织中晚期副作用的可能性小于5%

晚期的临床证据包括纤维化、狭窄、坏死，以及辐射区域周围的器官可能出现第二种癌症。临床显著的迟发效应是不可逆的，并可能危及生命的，取决于它们的位置

治疗的副作用

治疗辐射急性副作用时有三项基本原则：

使用止痛药限制活动直到病变愈合预防自我创伤

重要的是要告诫主人，遵循这些建议将会对病变愈合有帮助

随着时间和治疗的进展，接受放射治疗的病患需要额外的口服止痛药，急性副作用的一线治疗是给NSAIDs，当NSAIDs不能提供足够的舒适性时，可以添加其他药物，例如曲马多，丁丙诺啡，加巴喷丁和金刚烷胺，进一步减轻疼痛

对因性化疗

虽然疼痛并不经常被认为是兽医患者化疗的副作用，但可能是由于：

药物外渗独特的药物毒性

外渗

当在血管外施用包括多柔比星，长春新碱和长春碱等药物性化疗药物时，会发生严重的组织坏死和疼痛（图5）多柔比星的外渗会导致严重的组织损伤，可能需要进行手术清创，截肢或安乐死

使用一根完美放置的静脉导管并保持警惕观察，以避免外溢。为了减少因过于兴奋而无法单独使用物理保定放置导管的犬猫防止无意中导管脱落和外渗的风险，应考虑使用化学保定，如结合镇静/安定剂(如乙酰丙嗪、咪达唑仑、右美托咪定)和阿片类药物的神经安定镇痛技术

一旦发现渗漏:

建议尝试通过静脉导管将药物吸出，然后组织冷却以诱导局部血管收缩，防止药物进一步扩散有证据表明，在多柔比星外渗6小时内静脉注射螯合剂右旋唑氧烷可能会降低损伤的严重程度，但理想的剂量和时间尚不清楚根据“田间实验”建议每天局部应用99％的二甲亚砜3次，每天冷敷4次，持续2周吡罗昔康的使用也有传闻，其他NSAIDs或阿片类药物的使用可能取决于组织损伤的严重程度。NSAIDs和阿片类药物也可能有助于减少外渗事件后自我创伤的发生，从而导致进一步的局部组织损伤

虽然大多数治疗外渗损伤的建议都未被实验证实，但应谨慎处理可疑或已确诊外渗的病例，并结合使用局部二甲亚砜，冷敷，NSAIDs和阿片类药物，以减少严重和潜在危及生命的组织损伤的风险

无菌性出血性膀胱炎

丙烯醛是一种环磷酰胺的代谢产物，浓缩在膀胱中，可诱发无菌性出血性膀胱炎（SHC），这是一种疼痛而刺激性的症状，表现为血尿，尿频和尿频，没有细菌感染的迹象。通常会停用环磷酰胺以降低临床症状恶化的风险

由于没有有效的SHC特异性疗法，治疗重点在于使用口服止痛药（包括阿片类药物和NSAIDs）进行支持治疗。预防策略包括：

联合使用呋塞米，剂量可达2.2mg/kg IV 将环磷酰胺推注剂量拆分成3～4天 PO 在白天较早的时间使用环磷酰胺(避免代谢物在膀胱内滞留过夜) 提供大量的饮用水水，并提供提供条件使膀胱可以经常排空

手足综合症

在人类患者服用化疗药物（包括多柔比星，卡培他滨和5-氟尿嘧啶）后，手足综合症（HFS）或手掌-足底感觉迟钝引起的化疗疼痛已得到充分证明。HFS的特征是手，脚或爪子的手掌和足底表面出现弥漫性红斑，肿胀和疼痛。

虽然在兽医学中不常见，但据报道HFS是用多柔比星脂质体制剂治疗的狗的剂量限制性毒性，，吡哆醇的联合给药可以减少了这种毒性，但没有完全消除这种毒性，与安慰剂治疗的对照组相比，这使得治疗延迟和剂量减少更少，累积剂量更高

手足皮肤反应

在使用小分子抑制剂(包括舒尼替尼)治疗后，也有类似的反应被称为手足皮肤反应(HFSR)。HFSR与HFS相似，但病变组织学上明显，且局限于压力点。在使用小分子抑制剂托西尼布(一种FDA批准的与舒尼替尼结构几乎相同的兽药)或马赛替尼治疗的狗中，未见过HFSR的报道。随着化疗药物的脂质体制剂和新型靶向化疗剂在兽医肿瘤学中的应用，这种副作用可能被检测