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一例厌食伴肌酸激酶活性进行性增加的坏死性肌病患猫的病例报告

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2024-08-25 09:17

作者：徐恭达

原文标题: Progressive increases in creatine kinase activity in an anorexic cat with necrotising myopathy

原文作者: Joyce LY Chow, Amy Lam, and G Diane SheltonView all authors and affiliations

DOI: https://doi.org/10.1177/20551169211031790

翻译作者：徐恭达

单位：上海心诺宠物医院

病历摘要

一只5 岁已去势雄性家养短毛猫，出现体重减轻和食欲下降，测得其肌酸激酶（CK）活性增加，呈上升趋势。这只猫最近被诊断出患有肝脏脂质沉积症。肌肉活检及组织病理学显示为轻度肌肉坏死和吞噬相，无明显炎症细胞浸润。在使用短期抗炎剂量的泼尼松龙和补充营养后，观察到坏死性肌病有所缓解。

这是首例报道的食欲减退和CK活性逐步增加相关的猫坏死性肌病病例。猫的食欲减退与CK活性的增加有关，但CK升高的潜在原因并不清楚。本文记录了一只厌食猫的肌肉僵硬和坏死。

介绍

坏死性肌病（NM）的特征是肌肉坏死，伴或不伴有吞噬相。人NM的病因被认为与甲状腺功能减退、肌肉营养不良、接触肌毒素和自身免疫介导相关。NM在小动物医学中很罕见，但可能会被漏诊，因为肌肉活检不是一种常规的诊断测试。

患有肌肉疾病的猫常见全身性麻痹，而肌酸激酶（CK）的活性也会不同程度地增加。其他表现症状包括运动不耐受、肌肉萎缩或肥厚、步态僵硬和颈腹侧屈曲。姿势反应和脊髓反射通常是正常的。相反，CK活性的增加并不总是提示原发性肌病，因为在身体不适和厌食的猫中，CK活性的适度到显著的增加可能是非特异性的。厌食猫的高血清CK活性被认为是肌肉分解代谢的结果，而并非肌肉坏死或炎症造成。CK升高的其他人为或非炎性肌病原因包括创伤性静脉穿刺、溶血或高胆红素血症、医源性肌肉创伤和长时间处于仰卧位。患有肌病的猫通常表现出非特异性的临床体征，随着CK的增加可能出现新的临床症状，明确的诊断和治疗需要借助肌肉活检。

案例描述

一只5岁的雄性已去势家养短毛猫在3周内因体重明显减轻（从9公斤下降到7公斤）和食欲减退就诊。体格检查无明显异常。未发现虚弱、不愿行走或步态异常的表现。在转诊兽医医院进行的诊断试验包括连续的全血细胞计数（CBC）；连续的生化监测，其中包括CK的活性；尿液分析（UA）；尿液培养；猫白血病病毒（FeLV）抗原/猫免疫缺陷病毒（FIV）抗体检测；弓形虫IgG和IgM滴度（塔斯马尼亚政府动物卫生实验室）；腹部超声跟踪扫查；胸部和腹部CT；剖腹探查；以及肝脏、胰腺、胃、十二指肠、空肠、回肠、肠系膜淋巴结、腹腔脂肪和膀胱的活检组织病理学。送检新鲜的肝脏样本和胆汁进行需氧和厌氧菌培养。进行膀胱切开术取出膀胱内的草酸钙结石。

连续CBC监测未见明显差异。血清生化指标的主要异常包括丙氨酸转移酶活性(ALT；104 U/l；参考区间[RI]1-80）和CK活性（343 U/l [RI <261]）轻度升高。UA显示比重为1.006，伴有明显血尿。尿液培养为阴性。FeLV抗原/FIV抗体检测和弓形虫抗体滴度均为阴性。腹部超声可见肝脏呈弥漫性高回声，左肾附近有一块呈高回声的脂肪，且存在胆结石。胸部和腹部的CT检查可见左肾附近有异常的腹膜后腔脂肪。左前肺叶有轻度肺实变，最符合肺不张的表现。肝脏培养发现了粘质沙雷氏菌，怀疑样本被污染。胆汁培养结果呈阴性。肝、胰腺、胃肠道、膀胱和腹腔脂肪的组织病理学表现分别为弥漫性肝脂质增生、胰岛淀粉样变、轻度淋巴细胞性胃炎、轻度肠绒毛发育不良和轻度膀胱炎。

患猫安置食管饲管，在住院的3周期间进行静脉治疗，使用多种抗生素（马波沙星3.5mg/kg q24h PO，克林霉素10.7mg/kg q12h PO，多西环素3.5mg/kg q12h PO，甲硝唑13.3 mg/kg q12h PO）、镇痛（丁丙诺啡 0.02mg/kg 经粘膜给药，加巴喷丁3.5 mg/kg q12h PO）、抗恶心和止吐药（昂丹司琼2 mg q12h PO，马罗匹坦1 mg/kg q24h PO）、左旋肉碱（42mg/kg q24h PO）、牛磺酸（35mg/kg q24h PO）、维生素E（1.4 IU/kg PO q24h）、S-腺苷甲硫氨酸（90mg/kg q24h PO）和丹曲洛林（0.35 mg/kg q24h PO）。

患猫经剖腹探查后仍然厌食，体重逐渐减轻。这只猫的体重下降和食欲下降的最终原因尚未确定。肝脂质沉积症可能是由于厌食引起的负能量平衡所致。血清CK活性从入院时的343 U/l逐渐增加到第9天的2677 U/l，再到住院第15天的13010 U/l和住院第17天的8092U/l（RI<261U/l）。这只猫被转诊去检查CK活性的进行性增加和持续的嗜睡的原因。

治疗第22天转诊至悉尼小动物专科医院，当时这只猫体重7公斤，身体状况为7/9。猫的步态僵硬，检查时无明显的共济失调或肌肉麻痹。脊髓反射正常。其余体格检查均无异常。连续监测血清生化指标CK值为15081IU/l（RI 64-4000）、AST291IU/l（RI 2-62）和ALT166IU/l（RI 19-100）。

初步诊断为原发性肌病，在全身麻醉下对右股四头肌和股三头肌中进行肌肉组织病理学活检（固定和非固定的冷冻样本），送检至加州大学圣地亚哥分校的比较神经肌肉实验室。病理诊断为早期或轻度NM并伴有吞噬作用（图1）。未发现感染性微生物、贮积物和炎性反应。

图1：一只肌酸激酶活性逐渐增加的猫的三头肌的苏木精和伊红染色冷冻切片。病理改变包括光着色的坏死肌纤维（长箭头）和正在进行吞噬作用的坏死肌纤维（短尾箭头）。标尺= 50µm

给予泼尼松龙（5 mg PO q24h），其他所有药物均停用。猫通过食道管喂食均衡的饮食，以治疗厌食症和肝脏脂质沉积病。猫的食欲和活动能力在48小时内都有所改善。患猫在肌肉活检术后8天出院。出院时的CK活性为2855IU/l（RI 64-400）。使用抗炎剂量的泼尼松龙继续治疗5周。肌肉活检术后6周，CK活性恢复正常（202 IU/l [RI 64-400]）。在六个月内缓慢减少泼尼松龙的剂量。第6个月复查CK活性为347 IU/l （RI64-400）。在撰写本文时（肌肉活检后24个月），猫的临床表现良好，CK活性正常，未见复发。

患猫最初的临床症状是体重减轻和食欲下降。没有肌肉疾病的临床表现，包括虚弱，僵硬的肌肉和步态，或不愿跳跃。在第一次生化检测中，血清CK活性轻度升高，在住院3周期间尽管进行了各种支持性治疗但CK活性仍逐步升高。进行开腹探查和组织活检诊断为肝脂质沉积病。后续体重减轻和厌食继续存在，因此这只猫被转诊至专科医院，有证据表明其步态僵硬，符合肌肉疾病表现，同时CK活性进一步升高。此时收集的肌肉活检样本提示轻度的NM，与CK升高相一致。尽管进行了广泛的检查，但患猫厌食的主要病因仍不清楚。这只猫的NM被认为是厌食的结果，而不是原因。

CK活性是肌纤维损伤的一种特异性酶标记物，经常用于肌肉疾病的诊断。在坏死性、炎症性和营养不良性肌病中可见CK活性增加，在非炎症性肌肉疾病中通常正常或仅轻度增加。此外，如前所述，猫的CK活性可以作为评估和监测营养状况的标志物，可能在骨骼肌分解代谢状态中增加。

坏死肌纤维是较常规染色着色较浅的透明肌纤维（图1），代表退行性病变。坏死的肌纤维经常发生吞噬作用。在这只猫中，股四头肌和肱三头肌的组织病理学显示轻度肌坏死和吞噬相。组织病理学没有识别出贮积物，如糖原、多糖或中性甘油三酯，这可能提示代谢性病因。肌肉活检的病理变化与肌肉萎缩症或其他特异性肌病不符。这只猫的恶病质病史，以及猫的厌食症对CK活性影响的相关报道，推断这种退行性肌病可能与猫的营养状况相关。在之前的病例系列中，报告了57只猫的脂质沉积症，其中4只CK活性增加至2529—10361 IU/l。本病例报告记录了一例CK活性升高的厌食猫的肌肉的退行性改变（肌肉坏死）。

猫停止使用其他药物和营养补充剂，对抗炎剂量泼尼松龙的治疗反应迅速，这支持了厌食和肌肉坏死的关联性。猫的食欲和活动能力在48小时内都有所改善。出院时的CK活性降低到2855IU/l（RI 64-400），且评估后6周恢复正常。在人类医学中，NM的其中一种形式是特发性炎症性肌病，而不是退行性肌病。组织学上，NM的特征是肌肉坏死、吞噬相和微小的炎症变化。其病因和病理生理学机制尚不完全清楚，这种形式的NM通常与不同的自身抗体（抗信号识别颗粒抗体、抗羟甲基戊二酰辅酶a还原酶和抗合成酶抗体）、结缔组织疾病、恶性肿瘤、病毒感染（如艾滋病毒）、他汀类药物的使用和创伤有关。一项回顾性研究表明，大多数免疫介导的NM患者需要两种或两种以上的免疫治疗药物，当降低皮质类固醇剂量时，常见复发。虽然我们不能排除这只猫患免疫介导性NM的可能性，但考虑到使用的皮质类固醇剂量相对较低，以及这只猫已经停用泼尼松龙超过2年没有复发，最有可能的诊断是退行性肌病。

还有可能是毒性或药物引起的肌病。药物性肌病在人和兽医学中的实际发病率尚不清楚，通常需要排除性诊断。肌毒性的临床表现是可变的，不一定与单一/多种药物相关。据报道与NM相关的物质包括降胆固醇药物（HMG-CoA还原酶抑制剂[他汀类药物]）、纤维酸盐、异戊酸氨基己酸和酒精。患猫没有接触过任何已知的引起NM的药物；然而，考虑到停用多种药物后的肌肉坏死表现消失，考虑食欲减退和多种药物治疗的共同作用可能导致肌坏死。

结论

据我们所知，这是首例患有厌食症、体重减轻、肝脂质沉积症和肌肉僵硬的患猫CK活性逐渐升高的病例。肌肉活检结果为肌坏死，排除了炎性、代谢性和其他先天性结构性肌病。在停用多种药物、营养支持以及使用抗炎剂量的泼尼松龙治疗后，食欲恢复正常，预后良好。本病例报告表明，肌坏死可能是猫营养状况和厌食的潜在后果。

参考文献略

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