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新手医生必会的常见病例：总结小型犬心杂音的关于二尖瓣疾病的6个接诊要点

萌宠菠菠乐园
2024-09-08 20:52

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Ashley Gray, DVM and Tarantino,Monica,DVM

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MVD（二尖瓣疾病）的诊断

常规体检和监测静息呼吸频率在二尖瓣疾病的长期观察中仍然非常有用。下面我们会介绍普通的全科诊所中二尖瓣疾病诊断的两个重要诊断工具：X线和BNP（脑钠肽）。

关于如何在第一次就诊时开始检查，我们有一个简单建议。一般来说，最简单的方法是在本周另找一天安排X线检查，因为病情解释可能会占用大量的时间。另一种选择是让主人将宠物留在诊所做检查，这样可以更自由安排检查。再等一天，可以给动物主人一些时间来理解关于心脏病的信息，也可以稍后打电话通知检查结果时回答任何遗留问题。

1.与心脏病有关的胸部X线：胸部X线有以下特点：

a.在诊断左心增大方面准确度中等，尤其是中度至重度的左心增大。

b.对诊断肺水肿有用。这是左侧充血性心力衰竭的标志，尽管有时X线上并不明显。

c.你需要根据病史、临床症状、体格检查检等做出诊断。

d.当试图区分原发性肺病和心脏病时：小型犬+心杂音+呼吸困难+proBNP（脑钠肽前体）升高，心力衰竭的诊断准确性约为90%（根据Oyama 2009等人研究）

2.心脏BNP基础概念：

a.不能仅凭BNP诊断心力衰竭。

b.结合体格检查和X线，有助于区分心力衰竭和肺部疾病。

c.可作为预后指标。但我们通常使用胸部X线来评估是否适合麻醉，因为这是更好的预后指标。

d.血浆NT-proBNP浓度>1500 pmol/L，或VHS>12，或LVIDd:Ao>3.0提示在今后的3-6个月内充血性心力衰竭的风险更高（Oyama 2014）。

e.BNP与MST（中位生存时间）相关（Moonarmart 2010），NT-proBNP浓度>739 pmol/L的犬的MST为318天，391 pmol/L＜NT-proBNP浓度≤739 pmol/L的犬的MST为786天。

MVD的治疗时机

MVD开始使用药物的两种最常见的时机如下所述。理想情况下，我们至少需要3次胸部X线检查，以确定以下两项发现：

1.X线或超声心动图发现左心中度增大时，开始使用匹莫苯丹。更具体地说，我们从左心房“中度增大”开始用药。

2.充血性心力衰竭。

a.通常我们会开始给动物服用呋塞米、匹莫苯丹（如果还没有服用的话）和血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂。

b.充血性心力衰竭的经典表现为伴有心杂音的呼吸困难患犬，或同时伴有静息呼吸频率增高。

MVD的用药

1.呋塞米：这是治疗充血性心力衰竭的所需药物（但不是在发病前使用的）。这种药物是髓袢利尿剂，用于治疗充血性心力衰竭引起的液体潴留和水肿。当充血性心力衰竭动物出现不稳定的呼吸困难时，可以使用这种药物来稳定病情。呋塞米有口服片剂和注射剂（5%或50 mg/mL）两种剂型。

a.急性心力衰竭的剂量：呋塞米2-4 mg/kg IV、IM或SQ。

对于呼吸窘迫的动物，我们通常先以 2 mg/kg的剂量静脉推注。如果需要，可根据动物的反应提高剂量。

如果住院治疗，给动物吸氧，监测呼吸频率/呼吸努力，每6-8小时重复给予1-4 mg/kg呋塞米，或者如果需要，考虑恒速静脉滴注（CRI）给予呋塞米。随着时间的推移，呼吸频率/呼吸努力会有所改善。

b.在家的维持剂量：根据需要，1-4 mg/kg PO q8-24 hr。如果动物病情稳定，且肾功能/电解质值正常，我们通常从2 mg/kg PO BID开始。

c.使用呋塞米的注意：

注意肾脏：一定要提醒动物主人，心脏和肾脏系统通常是相互“敌对”。虽然这种药物可能有助于心脏，但也可能会伤害肾脏。在宠物服药期间，根据主人的经济承受能力，每年进行1-2次常规血液检查，尽最大可能减轻这种伤害。

根据动物的临床症状和疾病稳定程度调整剂量。当出现心力衰竭时，应更频繁地给动物用药（q8-12 hr）。一旦临床症状有所改善，就可以考虑将剂量降至最低有效剂量。这应该非常小心和缓慢地进行。一些犬（尤其是反复心衰）可能无法承受剂量减少，而有些犬则可以。动物主人应在家中仔细监测犬静息呼吸频率，持续复查，并根据需要重复 X线检查。

2.匹莫苯丹：EPIC研究表明，匹莫苯丹可延长左心房中度增大的二尖瓣疾病动物的寿命。该药物是一种钙增敏剂和磷酸二酯酶的选择性抑制剂，具有正性肌力和血管舒张作用。

a.剂量0.25-0.3 mg/kg PO q12 hr。在心脏病的末期，该剂量通常增加到TID（每天三次）。

b.左心房中度至重度增大的动物做超声心动图或胸部X线检查。

c.如果由于经济原因无法进行X线检查或诊断，并且动物患有严重的心杂音，请根据最佳判断来决定是否开始服用该药物。

3.ACE抑制剂：这类药物通过抑制血管紧张素II的形成来产生血管舒张作用。这种作用有助于放松血管，从而降低血压。ACE抑制剂在治疗犬CHF/MVD方面开始失去吸引力，因为一些心脏病专家认为它几乎没有任何作用。

a.剂量，依那普利0.5 mg/kg PO q12 hr。一天两次给药效果最佳。贝那普利0.25 mg/kg PO q24 hr。一天一次给药效果最佳。

b.它是口服药物。

c.如果你注意到尿毒症的症状（肾功能不全的临床症状），请停止使用，因为这可能表明肾小球系统压力过低。

d.如果可能的话，最好在开始用药前检查肾功能，7-10天后复查，以确保耐受性良好。

e.2020年的研究表明，在充血性心力衰竭出现之前，临床上没有使用必要。它对临床前期二尖瓣疾病没有益处。

何时建议转诊心脏专科

当第一次听诊到心杂音时，我们总是鼓励转诊。但有些特殊情况我们真的会更积极敦促动物主人去看心脏病专科医生。

这些特殊情况是：

▶ 心杂音很严重，而此时需要麻醉手术。当然心杂音的等级并不总是和麻醉风险相关，但为了安全起见，这是更好的选择。如果动物主人仍然拒绝，而宠物又需要手术，请做胸部X线检查。然后只要动物主人已了解麻醉风险，可以考虑手术。

▶ 我们需要对动物麻醉，并且胸部X线/心脏BNP和/或静息呼吸频率有异常。我们希望在麻醉前处理完这些已存在的问题。

▶ 心杂音伴有慢性咳嗽。我们会考虑存在肺动脉高压，如果没有心脏病专家，它可能很难控制。咳嗽也可能很难用药物控制。

▶ 有心杂音的青年犬。

▶ 幼犬在6-12月龄出现持续的心杂音或杂音没有减退（甚至恶化），这可能是先天性心脏缺陷。

▶ 使用自制粮食喂养的宠物新出现心脏杂音，这些自制食物不是按照专业配方配制，也不是异种蛋白质或无谷物（BEG）饮食。

▶ 可卡犬是易患扩张型心肌病的小型犬种。

心杂音患犬的麻醉

有心杂音的动物麻醉仍然是安全的。你需要明智地选择方案。如果没有心脏病专家的监督，我们建议在手术前进行胸部X线检查，以评估是否有心力衰竭、心脏增大等迹象。如果我们确实发现左心房增大，我们可能仍会手术，但建议先让犬服用匹莫苯丹。如果主人愿意在麻醉前接受超声波检查，我们还将再次向心脏病专家咨询。

一般来说，对于所有具有心杂音的犬，请考虑以下几点：

1.对于有心杂音的犬，始终建议在麻醉前影像学检查。记录他们是否拒绝检查，并确保他们知道所潜在的风险。

2.明智地选择方案，并做出最佳判断！如果你感觉不好，就不必做这个手术。如果要做，请检查所有风险并记录所有内容！

3.使用苯二氮卓类药物+阿片类药物作为麻醉前用药。本文作者最喜欢的组合是咪达唑仑+氢吗啡酮或布托啡诺。我们还在所有麻醉动物中使用赛瑞宁，来减轻恶心。

4.考虑使用阿法沙龙代替丙泊酚，因为有研究表明，阿法沙龙用于心脏病动物更安全。但是由于阿法沙龙并不总能获得，心脏病动物这两种药物我们都有使用，效果也都安全。

5.输液速度减慢一半，动物可以很好地耐受维持输液的流速。

如上所述，强烈建议心杂音较严重（4-6级）的犬转诊给心脏专科。如果宠物现在需要做手术，主人可能会更愿意接受，如果动物主人不愿意接受转诊，你需要与他们认真沟通麻醉的风险。

急性心力衰竭的注意事项

让我们先来看看急性心力衰竭的犬通常是什么样子：呼吸困难，伴有心杂音病史和肺部听诊爆裂音。在诊断呼吸困难时，观察犬呼吸时的胸部和腹部动作，是否有腹式呼吸？如果有，可确定为呼吸困难！我们知道很难准确评估气喘吁吁的犬呼吸频率，所以可通过这点判断。

呼吸困难和心杂音病史的小型犬的基本检查步骤：

▶立即吸氧。可以先通氧流，以便听诊动物并快速了解生命体征。将注意力集中在检查的重要部分，这些部分将提供诊断提示。然后如果有氧仓的话，把患犬放在氧仓里，同时与动物主人说明你接下来要做的几件事如何帮助宠物（包括大致费用），并说明在用药后再来详细讨论接下来的步骤。

▶注射5%的呋塞米（2-4 mg/kg SQ、IM或IV）。如果无法快速建立静脉通路，我们通常会先肌注。

▶考虑使用一定剂量的布托啡诺（0.2-0.3 mg/kg SQ、IM或IV）来帮助动物放松。一旦布托啡诺开始起效，如果犬主人同意治疗，就可以插入静脉留置针。

▶在与动物主人交谈时，监测动物的生命体征，以评估动物表现何时以及是否有所改善。呼吸频率和呼吸努力最重要，如果呼吸频率和呼吸努力没有变化，可考虑在 15-30分钟后再次使用呋塞米。

▶如果动物能够耐受，口服一定剂量的匹莫苯丹（一旦使用上述治疗后呼吸困难得到缓解）。

▶与动物主人沟通关于充血性心力衰竭的可能、预后和下一步措施。通常情况下无法立即诊断，因为我们必须先稳定动物的病情。在动物的呼吸频率/努力和粘膜颜色改善之前，无法安全地X线检查。讨论病情稳定的治疗计划、费用、可能的转诊需求（如果不是24小时接诊）以及所需检查（至少做胸部X线检查和血液学检查）。

下面是举例说明如何与推测患有CHF的呼吸困难小型犬的宠物主人初步沟通

“狗狗看起来呼吸困难，情况不稳定。因为有心杂音病史，所以我有些担心狗会出现充血性心力衰竭。心衰是指心脏功能已经出现障碍，血液循环受到影响。我已经把狗放在氧仓，这样它感觉更好。如果您同意的话，我会开始使用利尿剂，帮助狗狗排出肺部积液，同时服用能帮助狗狗心脏更好地工作的另一种药物。帮助狗狗放松的药物也会有帮助，因为目前症状会让狗狗感到非常焦虑。我再去检查一下，同时开始使用这三种药物，然后再来和您讨论下一步计划，这样可以吗？”

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