犬常见的脊柱疾病——椎间盘疝出

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投稿作者：杨子依校对：高健

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椎间盘疝出(IVDH)是犬类最常见的脊柱疾病。这种导致疼痛及致残的疾病在教学医院有约2%的犬类患者发生，但在猫、马和食用动物身上很少见到。

1951年，Hansen首次将椎间盘(IVD)疾病分为I型和II型。I型椎间盘疝出是髓核突出（ex-，向外的；-trusion，错位），II型椎间盘疝出是纤维环的凸出（pro-，向前）。通过内科和外科相结合的方法治疗IVDH现在已经很成熟，据报道成功率很高（高达95%)。兽医技术人员可以在这些病例的管理中发挥重要作用。

病理生理学

除了寰枢关节和荐椎椎骨之间，椎间盘沿着脊柱的整个长度将椎体分开。这些椎间盘允许脊柱运动，同时在运动时提供支撑。纤维环（annulus fibrosis）是构成椎间盘外周并附着于椎体终板之间的韧带。髓核（nucleus pulposus）是椎间盘高度水合性的中央部分（图1）。一种常见的衰老过程称为纤维样化生（fibroid metaplasia），可导致椎间盘退行性变化/变性。在这个过程中，由于病理或年龄相关的变化，蛋白聚糖（proteoglycans）的减少导致髓核和纤维环内含水量的减少。这些退行性变化/变性在软骨营养不良的犬中加速发展的，这使它们容易发生早期的椎间盘退变/变性。

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图1.椎间盘的位置

I型

如上所述，已经描述了两种类型的椎间盘退变/变性。汉森I型椎间盘退变/变性通常发生在软骨营养不良的品种，如腊肠犬和比格犬。然而，它也可以在大型品种中看到。这种退变/变性导致髓核突出进入椎管内挤压。I型椎间盘疾病退变/变性一般影响年轻动物，临床症状在3至6岁之间出现。6-18个月龄时，腊肠犬的退行性/变性椎间盘的钙化在X线片上很明显。退变/变性过程导致弱化的纤维环不能限制住钙化的髓核。脊柱的正常运动足以引起急性椎间盘疝出。髓核的突出导致临床症状急性发作。

II型

Hansen II型椎间盘退变/变性最常见于大型非软骨营养不良的品种，如德国牧羊犬和拉布拉多寻回猎犬。纤维样化生导致椎间盘缓慢凸出进入椎管。纤维环和髓核都可以凸出，但纤维环一般保持完整。Hansen II型退变/变性的发展比I型慢，临床症状在5-12岁之间变得明显。由Hansen II型椎间盘疝出引起的脊髓压迫导致缓慢渐进性脊髓病。德国牧羊犬和拉布拉多寻回猎犬可能出现Hansen I型或II型椎间盘退变/变性。

创伤性

创伤性椎间盘疝出是一种急性、非压迫性的髓核突出。它不像Hansen I型和II型那么常见，但有磁共振成像相关记录。这种类型的椎间盘疝出通常是由于剧烈运动对椎间盘施加过大的力造成的。其结果是髓核穿过纤维环冲出到椎管中。这是一种小体积/高速度的疝出。胶状的髓核随后沿椎管底分散，不会造成脊髓压迫。

临床症状

椎间盘疝出的临床症状可以从仅有脊柱感觉过敏（背部疼痛）到失去痛觉的后肢麻痹。脊柱感觉过敏（Spinal hyperesthesia）是由神经根和脊膜受压引起的。动物在疼痛时可能出现弓背（脊柱背凸 kyphosis）和腹部肌肉紧张。根据在脊柱中椎间盘突出位置，轻瘫（无力）或麻痹（瘫痪）可能影响任何肢体。在描述临床症状的程度时，mono- 指的是单个肢体；hemi-，指某一侧的肢体（如右前肢和右后肢）；para-，指双后肢；还有 tetra，指全部四条肢体。

例如，如果颈椎椎间盘疝出，动物可能是四肢轻瘫（四肢无力）。然而，如果椎间盘疝出发生在胸椎后段，动物可能出现双后肢轻瘫（后肢无力）。如果动物受影响的肢体失去了运动能力，正确的术语是麻痹 -plegia。如果动物双后肢麻痹，检查受影响的肢体是否有伤害感受（感觉疼痛的能力）是很重要的，因为缺乏伤害感受会影响预后。椎间盘疝出可以是单侧性的，压迫一侧脊髓多于另一侧，可产生不对称的临床症状。

诊断

可根据动物特征、病史、临床症状和神经学检查结果作出推测诊断。然而，明确的诊断只能基于进一步的诊断测试，如脊髓造影、计算机断层扫描(CT)或MRI。

X线检查

脊柱X线片可显示退行性/变性椎间盘的证据，也可排除其他鉴别诊断，如肿瘤、椎间盘脊柱炎或脊柱骨折。为了在脊柱X线片中获得合适的体位，病患应被深度镇静或全身麻醉。提示椎间盘疝出的影像学改变包括椎间盘间隙变窄，关节突间间隙变窄，椎间孔变小。有时可见椎管内矿化的椎间盘（图2）。

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图2. X线片显示矿化的椎间盘

脊髓造影

脊髓造影曾经是脊髓压迫的标准诊断方式。该技术将造影剂注入蛛网膜下腔并拍摄一系列X线片。在造影剂勾勒出脊髓轮廓后，通过造影剂的衰减可识别出脊髓受压部位（图3）。注射造影剂与可能的并发症有关，包括抽搐发作。脊髓造影的临床症状也可能因医源性创伤或脊髓注射引起的出血而加重。

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图3. 脊髓造影，箭头所指受压迫部位的造影柱的变细

计算机断层扫描

横断面成像，如CT或MRI，可以确定脊髓压迫的主要区域，现在认为是评估椎间盘疝出的标准检查方式。CT可与脊髓造影联合使用，以更好地描绘椎间盘疝出的边界，但也可作为单独的诊断方式。它是非侵入性的，速度快，几分钟就能获得图像。使用CT诊断脊髓压迫与通过X线片诊断相似，都是基于识别可见脊髓受压的解剖学特征，但与X线片相比，它提供了增强的软组织对比度和可视化（图4）。在评估骨性病变方面，CT确实比MRI有一些优势。在诸如椎体骨折或脱位的病例中，CT可能比MRI提供更有用的信息。

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图4. CT扫描，箭头指向椎管内疝出的椎间盘导致脊髓受压。

核磁共振

MRI是几乎所有神经系统疾病的金标准成像方式。它提供了优越的软组织对比，使解剖结构进一步分化。像CT一样，可以在许多不同的平面（矢状面、横断面、背侧面）上查看图像，从而可以仔细检查解剖区域（图5）。对于有多个病变部位的病患，MRI是区分当前临床症状的诱发原因的最佳方法。

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图5. 矢状面磁共振成像图像，箭头指向椎管内导致脊髓受压的椎间盘疝出物质

磁共振成像是基于氢原子的特性，氢原子在高含水量的组织中数量众多。当放置在磁场中时，氢原子排成呈一个方向。射频脉冲使原子偏离排列。当这个脉冲被移除时，原子就会恢复回原来的方向，并以另一个射频脉冲的形式释放能量。捕获这个第二射频脉冲以形成随后的图像。

椎间盘凸出或突出的典型磁共振成像表现为以椎间盘间隙为中心的局灶性硬膜外脊髓压迫。除了麻醉风险外，磁共振成像几乎没有禁忌症（但是病患需要全身麻醉才能进行磁共振成像）。金属植入物或异物，如子弹，会在图像中造成伪影，或在检查过程中可能移位并造成伤害。

治疗

椎间盘疝出的治疗建议因病例而异。对于哪种治疗方案是最好的，目前还没有明确的指导方针；相反，指导方针是基于手术是否应该作为治疗的一部分。手术治疗椎间盘疝出有利有弊。在做出决定之前，应告知宠主每种治疗方案的益处和风险。

保守治疗

对于那些仅有一次发作且临床症状轻微的动物，那些主人经济拮据的动物，或者那些有其他疾病问题而不能麻醉和手术的动物，适用保守治疗。Hansen II型椎间盘疝出通常采用保守治疗。这些病患可以通过长期包括疼痛管理和笼养在内的保守管理成功治疗；其中更重要的是限制运动。建议严格的笼内静养4-6周。狗窝应该足够大，病患可以站起来转身，但不能大到让它们在里面走动。病患离开笼位仅限于使用短牵引绳外出大小便。如果看到改善，再限制运动3周。

只有在宠主配合限制运动指令的情况下，才能使用镇痛和抗炎药物。抗炎药，如皮质类固醇或非甾体抗炎药(NSAIDs)，可以减轻疼痛，从而使大多数犬更活跃。这种活动可能会对椎间盘施加更大的压力，从而导致更多的椎间盘物质突出到椎管中。非甾体抗炎药、加巴喷丁或曲马多可用于控制疼痛。一些临床医生倾向于使用抗炎剂量的泼尼松的减量方案。然而，类固醇和非甾体抗炎药不应该同时使用，因为这样做可能会导致严重的胃肠道并发症。物理康复、体重控制和防止跳跃可能有助于降低复发的风险。

手术

以下情况需要手术治疗:

1. Hansen I型颈椎或胸腰椎椎间盘疝出，且神经功能缺陷成都很小，但保守治疗效果差。

2. Hansen I型颈椎椎间盘疝出伴有中度至重度神经功能缺失（不可运动性四肢轻瘫或四肢麻痹）。四肢麻痹的急性发作是一种外科急诊。

3. Hansen I型胸腰椎椎间盘疝出导致不可运动性双后肢轻瘫到双后肢麻痹。痛觉缺失（或深疼感知缺失）的犬应该在出现临床症状24小时内立即进行减压手术。长时间痛觉丧失则预后不良。

4. Hansen I型颈椎或胸腰椎椎间盘疝出导致神经功能恶化，无论神经功能缺失的严重程度如何。

许多减压手术用于治疗椎间盘疝出，包括半椎板切除术、背侧椎板切除术、腹侧开槽术（用于颈椎椎间盘疝出）和椎弓根切除术。半椎板切除术以最小的脊髓操作改善疝出椎间盘的回收（图6）。在双侧入路的病例中，椎弓根切除术可作为辅助技术。如果需要手术治疗 Hansen II型椎间盘疝出，通常会进行半椎板切除术、椎体切除术或椎弓根切除术。

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图6. 半椎板切除术

结果

许多接受保守治疗的犬最初表现出改善。大约50%至100%的病患通过药物管理恢复，复发率为30%至50%。不可行动的病患保守治疗治愈率较低；深痛阴性犬的保守治疗治愈率为5% ~ 10%。在具有完整疼痛感知的Hansen I型椎间盘疝出病患中，预计功能恢复率为80%至95%。

在Hansen I型椎间盘疝出的病患中，平均恢复行走时间约为2周。在Hansen I型椎间盘疝出的不可行动的四肢轻瘫或四肢麻痹的患犬中，据报道约为1周。

缺乏深痛与预后不良有关。据报道，深痛缺失犬的恢复率约为50%。如果这些犬在失去深痛感知的12到24小时内接受手术，可能会有更好的结果。与Hansen I型椎间盘疝出相比，Hansen II型椎间盘疝出手术治疗后的预后较为保守，尤其是胸腰椎病变。术后神经功能恶化在Hansen II型椎间盘疝出中更为常见，但原因尚不清楚。

没有深痛感知的犬应该关注一种称为脊髓软化（myelomalacia）的情况。脊髓软化是脊髓实质的液化（liquefaction）。可能是局灶性的，也可能是弥散性的。脊髓软化影响10%深度疼痛感知缺失的犬。因此，如果犬没有深痛感知，外科医生可能会选择在手术中进行硬膜切开术以观察脊髓。弥漫性脊髓软化预后不良。犬局灶性脊髓软化罕有恢复。

护理及康复

支持性护理

不可行动的动物的支持性护理应包括预防褥疮、尿路感染和肌肉萎缩。为了防止褥疮，应将动物放在衬垫良好的床上，每4至6小时左右翻身一次(图7)。应每天检查骨突出部位的皮肤是否发红。病患应始终保持清洁和干燥。

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图7. 褥疮溃疡

胸腰椎椎间盘疝出的不可行动犬的病患通常不能自主排尿。如果是这种情况，则需要通过手动对后腹部轻柔的施加压力来挤压膀胱，或者病患需要间歇性或持续性留置导尿管。不能完全排空膀胱的动物有尿路感染的风险。应监测尿液的气味是否难闻和颜色的变化，以便在发生尿路感染时进行治疗。

物理康复疗法

物理康复有助于缩短恢复活动的时间。在为任何椎间盘疝出病患制定物理康复计划之前，重要的是要考虑恢复的各个阶段，以便更好地定制治疗。术后病患需严格休息6-8周。这些病患每天只允许离开笼舍3次，每次几分钟以排便排尿，并进行限制性的物理康复锻炼。当犬离开笼舍时，应该用短的牵引绳限制它们。

术后炎症引起的疼痛可以通过冷冻治疗（cryotherapy）来缓解。术后48小时内，每隔4小时一次用冷敷袋敷手术刀口10 ~ 15分钟。急性炎症愈合期结束后，可以进行热疗。这可以通过使用市售的凝胶包来完成。每隔4 ~ 6小时一次在手术刀口处敷10 ~ 15分钟，再进行其他锻炼。在这些治疗过程中应密切监测病患。

被动活动范围（PROM）是指关节在没有肌肉挛缩的情况下进行的有目的性的运动。当病患无法自行移动关节或当主动运动可能对病患有害时使用。被动活动范围可在手术后和负重前立即进行，用于预防关节挛缩，保持软组织的活动性，减轻疼痛，促进血液和淋巴流动，并改善关节液的产生。被动活动范围有助于保持关节健康；然而，它不会改善力量或防止肌肉萎缩。正确的被动活动范围技术是重要的。病患侧卧时应放松，肢体应得到支撑。前肢进行舒适的屈伸15 - 20次。然后肢体以“自行车”的模式再运动15到20次。在每条肢体上重复此操作，每天进行3至4次，直到病患能够自主行动。

站立练习应该在物理康复练习开始后立即开始。当病患处于站立位置时，根据需要提供支撑，以确保后肢的负荷/负重和脚的正确定位。每天3次，每次2 - 5分钟。在病患能够保持站立姿势和静养期结束后，可以进行挑战平衡的练习，如体重转移和平衡板锻炼。

自主运动是指让有自主运动功能的病患慢速行走。辅助吊带行走或水下跑步机水疗可以减少负重，同时允许自主运动。水下跑步机可以促进主动运动，同时通过浮力支撑犬的体重（图8）。例如，在跗关节处的水位时犬可以自己承受其体重的91%。将水位提高到膝关节的高度可以自己承受85%的体重，而将水位调整到髋部的高度则可以自己承受38%的体重。

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图8. 水下跑步机

此外，水的阻力有助于改善或建立肌肉强度。水的阻力比空气大得多，这使得水锻炼比陆地行走是一种更好的强化运动。水的静水压力已证明可以减少水肿和肿胀，这可能对不可自主行动的病患有益。在水里行走或游泳也能促进全身循环。水应该保持温暖，为身体组织提供有益的热量。热量增加组织的弹性和血液流动，也有助于病患放松。

当行走能力改善和犬舍静养期过后，可以增加强化练习。强化练习包括上下斜坡行走、绕过障碍物、在不同纹理（如沙子、高草）上行走、跨过不同大小的物体（用于本体感知）以及坐立锻炼（图9）。

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图9. 障碍杆

神经肌肉电刺激可能有利于增加组织灌注，减轻疼痛，延缓肌肉萎缩的发生。它可用于延缓下运动神经元疾病病患的神经源性肌肉萎缩的发生。在半椎板切除术后的切口处禁用。神经肌肉电刺激应该应用于受影响的肌群，每天一次，持续15分钟，直到病患可以自主行动（图10）。

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图10. 神经肌肉电刺激

建议至少进行3周的物理康复。然而，物理康复的成功程度差别很大，成功恢复的结果可能需要几个月的时间。

总结

椎间盘疝出是引起犬类轻瘫的最常见疾病之一。它可能导致各种临床症状，从脊柱感觉过敏到双后肢麻痹。如果给予恰当的治疗和护理，许多犬都会康复。熟练的兽医技术人员是兽医团队的重要组成部分，他们可能拥有使这些病患重新站起来所需的护理技能。

参考文献略

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