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【DRG多广角】DRG支付下中医医院需要正向激励

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2024-10-19 00:17

疾病诊断相关分组（DRG）是根据病情及医疗投入对住院患者进行分组和分类的方案。作为医疗服务管理工具，DRG已被广泛应用于医院管理、医疗资源分配、质量控制等多个场景。目前，很多国家已按DRG进行医保支付，美国、日本、韩国、德国等已积累了丰富经验，并且不断优化。2020年，DRG付费改革在浙江省全面铺开。中医医院是我国医疗体系中的重要组成部分，但受到多种因素限制，中医医院目前接收的患者多具有慢性疾病多、病情重的特点。如何避免出现亏损、充分体现中医元素，是DRG支付在中医医院实际运行过程中需要探讨的问题。

中医是我国传统文化的瑰宝，在DRG付费背景下，应建立具有中医特色的支付方式，强化其在中医医院的正向激励作用，实现医院、医保、患者三方利益最大化，进而推动中医药事业可持续、国际化发展。

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DRG运行对中医药发展的作用

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DRG工具的应用符合历史发展需要，将对中医医院产生诸多积极影响。

组织管理和制度建设。促进医院健全完善本院的财务、医保、医务等职能科室的管理制度，推动相关文书按规范管理，使医院管理更加规范化。

保障国家政策高效实施。促使医院积极控费，提高基药比例，有利于落实国家医保谈判药品使用，推动药品、耗材集采。

提高病案质量。DRG将促使中医类医疗机构加强病案质量管理，提高编码员编码水平，严格按照技术规范标准填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等，进而提高病案首页质量。

服务能力及行为规范。促进医院加强临床路径管理，提高医院工作效率，提升医院核心竞争力。同时，DRG运行有助于医护人员规范诊疗行为，避免过度诊疗及分解住院，减轻患者负担。

提高资源使用效率。DRG将促使医院注重整体管理效率，提高医护人员业务能力，促使医疗资源优化配置，从而使时间消耗指数、费用消耗指数等指标明显降低。

控制不合理医疗费用。DRG运行将对住院患者的均次费用产生积极影响，在一定程度上解决患者看病难、看病贵的问题，并且可降低人次人头比，从根本上解决医保基金消耗过大的问题。

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中医药DRG支付遵循的原则

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目前，DRG工具应用于国内卫生服务体系的可行性成为国内研究者关注的重点。在DRG试点实施过程中，相关机构对其逐步进行了本土式改良，然而对于其是否适用于中医医院这一我国所特有、数量众多且具有自身诊疗特色的医疗服务机构，存在一定争议。

从政策文件来说，目前，国内大力提倡鼓励中医药发展，对于中医医院而言，如何实现医保与绩效双赢难度较大。2021年12月30日，国家医疗保障局、国家中医药管理局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，提出未实行DRG的中医医院可暂不实行，已经实行的适当提高系数及分值，为中医医疗机构提供了缓冲期。浙江省医保局印发《关于支持中医药传承创新发展的指导意见》明确指出，各地应全面实行中医医疗机构中治率与医保支付挂钩的正向激励机制，则是对DRG顺利运行的重要保障。我国各级政策机构多次强调DRG支付改革需要结合中医元素，杭州市医保局通过将6项国考指标（其中又以中治率的分值权重最高）与中医激励系数挂钩具有重要启示作用，该政策在实施时对中治率5%~15%的医疗机构，给予8%中医系数补贴，15%以上的医疗机构给予12%的系数补贴。但各地中医激励政策实施进度不一，建议在省级层面进行统一，各地调整细节。

从中医医院现状来说，面对DRG支付改革，中医系统面临巨大压力。省级医院及市级综合性医院集中了大部分优质资源，对周边患者虹吸效应明显，医院服务呈现供不应求的状态，床日周转快，长期压床患者比例小。而慢性疾病及特殊疾病患者在中医医院的日常住院患者中占较大比例，基础疾病多、并发症多、病情重、终末期比例高、住院时间长、治疗投入大，给DRG控费及绩效带来巨大压力。西医治疗指南已成为目前指导临床医生用药的关键组成部分，也是临床医生选择治疗方案的重要依据，导致单种疾病治疗时方案往往是一致的，而对于不少疾病而言，单用西药效果有限，所以常辅之以中药治疗，寻求中药干预也是患者就诊于中医医院的重要原因。但目前我国DRG改革中相关的中医政策在各地实际落地可能还需较长时间，导致中医医院容易亏损。医保政策应考虑临床实际，对于恶性肿瘤终末期等确需长期住院的患者加以考虑。

另外DRG支付方式源于西方国家，具有鲜明的国际化特色，崇尚优胜劣汰，并且西方国家在实施DRG时已具备分级诊疗体系，这与我国引入DRG时的大环境不同。我国公立医院作为非营利性医疗机构，与国外医疗机构在定位上存在一定差异。

因此，对于DRG引入而言，如何减轻由于暂时“水土不服”导致的不良后果，应尽早、及时、有效干预，避免因省级及综合性市级医院的虹吸效应不断增强，从而不断挤压其他医院的生存空间。对于中医医院而言，近年来扶持中医的政策是利好消息，国家层面对于DRG改革中的中医元素非常重视，但实际实施过程受到多方因素影响，政策较难落地。中医药支付方式改革应该“以人为本”，始终以人民利益为核心，组织临床专家讨论，使分组更加科学化，并且结合中医元素，实现“惠民生”“强中医”的双赢局面。

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不同病组的分类支付

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中医医院以传统中药及中医内治、外治为主要手段，对DRG付费“水土不服”。但DRG支付改革是历史发展的必然要求，中医医院必须积极应对挑战。浙江省在实施住院费用DRG点数付费过程中，率先提出了适当向中医倾斜的具体政策，探索实行中西医“同病同效同价”，结合DRG点数付费，选择适宜病种开展“按疗效价值付费”试点。2022年1月，浙江省温州市医保局发布《关于部分病种试行按中医疗效价值付费的通知》，将踝关节骨折、桡骨远端及下端骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、掌骨骨折、尺挠骨干骨折等6个病种纳入中医疗效价值付费。中医药DRG付费与多因素相关，不应采用单纯、一刀切的付费方式，需要根据具体情况（中医药在疾病治疗中的地位）进行分析。

常规病组：对于大部分病组而言，对应疾病对群众健康的影响较小，中医药应用起到辅助作用，且目前没有足够的临床资料证明中医药干预疗效的，采用目前执行的支付政策即可。病组设置时可选取医疗机构前三年的数据制定病组系数，医保结算时根据中医绩效给予中医系数补贴。

同病同效病组：对于踝关节骨折、挠骨远端及下端骨折等病组，单纯采用中医药治疗即可达到西医外科治疗效果的，可采用DRG结算方式，温州市从2022年已开始试运行。

中医优势病组：对于部分危害性大，既有研究或指南已明确指出在常规西医基础上联合中医药治疗可明显提高临床疗效，循证医学证据充足，且需要普及的病组，建议结算时将中医费用单独列支，不纳入DRG。如中医治疗再障方案包括西医基础治疗干预（如给予免疫抑制剂、雄激素、干细胞移植、造血刺激因子、输血对症支持治疗等），但联合中医药干预可使临床总有效率达到80%。该病组筛选难度大，需要大量医保、临床、病案专家参与。

自开展DRG付费改革工作以来，温州市中医院领导高度重视，从病案质量与目录管理、医疗服务能力、医疗质量管理、DRG费用控制等方面为主要工作内容齐头并进。在日常工作中，医院加强中医建设，注重临床路径管理，加强中医治疗参与率。对医院2019—2020年DRG数据进行回顾性分析，结果显示：（1）绩效指标：2020年医院DRG组数、CMI（病例组合指数）均升高，病组得到优化，救治能力进一步提高。同时，时间消耗指数及中药收入占药品收入比例均升高，工作效率得到提高。（2）病历类别：2020年医院高倍率病例明显降低。（3）疾病分组：2020年医院出院患者操作类病例比例、手术类病例比例均升高，内科治疗组病例则明显降低，并且三、四级手术比例26.39%，较2019年明显升高，分组准确化是导致该变化的关键因素。

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中医药医保支付的未来挑战

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DRG支付方式对政策支持以及实施环境要求较高，而在中医医疗服务体系这一特殊的实施环境下，其所固有的不足在多个方面将会凸显，中医医院在坚持发挥中医药特色服务优势、充分发挥DRG正向激励作用等方面面临挑战。

“以西养中”大环境：中医类医学院校在培养中医医生时均传授相关西医专业知识，导致很多医院采用“以西养中”的策略，通过现代诊断设备与检查项目来应对变局，忽略了中医自身的发展优势，逐渐抛弃了一些治疗周期较长的中医治疗手段，甚至进入“中医无用论”的恶性循环中，阻碍了中医发展。

分组问题：现行的DRG支付和评价体系均以西医诊断、西医手术操作为基础，中医学相关诊断及手术操作并未被包含其中，中医医院实施DRG面临诊断编码的不适性问题。现有的DRG分组评价体系尚未纳入中医病名诊断、中医传统特色操作、中医证型诊断等中医信息，尽管中医医院的病历首页书写采用中西医双诊断和中西医双编码，但中医疾病诊断名称以及证侯分类存在相对滞后的问题。同时，中医某个病名可对应西医多个诊断，且同一个病名可对应多个中医证型，西医诊断亦可对应中医多个病名，并且部分西医诊断不存在对应的中医诊断，编码困难，导致目前还无法实施中医DRG支付。

中医传承创新受阻：传承与创新是中医药事业可持续发展的重要内容，国家相关政策从产学研方面对加快推进中医药创新提供了发展思路。DRG源于国外，设计时并未考虑中医元素，到了各地，受多种因素影响，并未广泛普及中医激励政策，差异较大。如采用“一刀切”的拨付方案，会严重削弱中医医疗技术创新的动力。长此以往，中医医疗质量受到影响，中医医院也将失去自己的核心竞争力。

改革红利使用：大部分中医医院三、四级手术比例低于综合性西医医院，DRG分组存在扬外抑内的弊端。近年来，国家集采政策惠及百姓，大幅度降低了均次费用，减轻了百姓就医负担。但国家药品、耗材集采后腾出的空间在均返时，可能导致原本外科强大的大型医院或综合性西医医院DRG盈利增大，而中医医院亏损增大，在一定程度上可能对分级诊疗的布局造成影响，国家集采腾出的红利空间该如何使用也值得探究。

文：温州市中医院戴朝明李虎石张丽陈雪慧

编辑：刘也良

审核：孔令敏张士国

制作：中小卫3号

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