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【课程文稿】徐勇：认知行为治疗（节选一）

萌宠菠菠乐园
2024-10-22 01:06

节选一

认知行为治疗基本原理

主讲人

徐勇

中美认知治疗连续培训项目中方主要负责人

上海精神卫生中心精神科副主任医师

中德精神分析连续培训项目中方教师

美国团体治疗师学会会员。

哈佛医学院社会医学系访问学者

从事心理咨询和治疗工作十余年

有丰富的个体和团体治疗经验和教学督导经验

文稿

认知行为治疗

从资料的名称大家可以看到，认知行为治疗它是两种治疗的整合，行为治疗和认知治疗。行为治疗比较早，在上个世纪二十年代，它的理论基础是行为主义心理学，然后在这个行为主义心理学的基础上的，发展出了行为治疗，这是大概在上个世纪三十年代，四十年代然后逐步逐步开始变的很流行。

认知治疗的话，可能在上个世纪五十年代，六十年代开始逐渐发展起来。它在主要的一个我们说的创始人，阿伦·贝克，当然还包括其他人，比如说像Alice——理性情绪疗法。但是目前世界上可能使用最广泛的一个认知治疗模式的话，还是阿伦·贝克，所以我们这是最经典的。所以我们这里介绍的认知行为治疗，还是以阿伦·贝克这个模式为主。

这里我想给大家解释一下，“认知行为治疗”这样一个名称，它并不是一个单一的一种治疗技术和方法，它其实是一个范畴。在这个范畴之下，其实有很多很多不同的流派也好，或者说模式也好。你比如说像Alice的理性情绪疗法，还有包括最近发展的比较快的，以正念为基础的认知治疗，还有图式治疗，还有ACT——就是接纳和承诺治疗等等。

大家以后如果感兴趣的话，可以进一步去了解。我相信任何一种心理治疗方法，它都能够解释我们说所谓正常的，或者是健康的，以及病理性的心理的现象，认知行为治疗的话，它有自己的一些理论来理解各种各样的精神障碍或者心理障碍。

认知行为治疗目前最主要的是用在很多情绪障碍上，比如说抑郁障碍，还有很多的焦虑障碍。这里可能就涉及到一个很关键的一个问题，就是我们怎么理解，我们的那些情绪障碍，包括情绪。比如说一个很普遍的一个问题：你怎么理解是什么决定了我们的感受？如果我这里要去问一下大家，在座的各位的话，你可以去想一想：今天白天你发现你身边的人，你同事，朋友，你发现他们，你会注意到他们的情绪不好，你怎么解释他的情绪不好？

我相信大多数人会回答说这个人肯定碰到什么事情，或者更准确的说的话，这个人可能碰到什么不好的事情。换句话说，在大多数人的认识里面，大多数人会认为我们的情绪，我们的感受，事实上是受事件决定的，我们可以把它看作是叫做常识性。

很多人，每个人都是心理学家，每个人都对心理问题有自己的看法。所以很多人会认为是事情决定了我们的感受，为什么不开心？因为他碰到不开心的事情，如果这个人开心，就说明他碰到开心的事情。还有很多人会认为我们情绪是受到我们态度的影响，或者说我们会受到我们自己行为的影响，等等等等。

但是如果你再仔细的去研究一下的话，你会发现。事实上，影响或者决定我们情绪的不是事件本身。因为我们随便可以举出很多例子，我们可以看到世界上同样的事件，可能会给人带来不同的反应。

影响感受的不是事件本身

比如说班级里有两个学生他们都考六十分，然后你会看到其实这两个人，对六十分的情绪反应是完全不一样的，有一个学生可能会很难过，非常非常难过。另外一个学生的话，可能会很开心。之所以会带来这样两个非常不同的反应，事件都是一样，都是六十分，但是这个事件对这两个学生的个人意义是不一样的。问题是我们可能就要继续问，这些不同的个人意义来自于哪里？如果你仔细研究一下，你就会发现，我们今天要讲的认知行为原理里边的第一个原理，第一个原理就是非常非常重要的——决定或者影响我们感受的不是这个事件本身，而是我们作为当事人，他是如何赋予这个事件意义的。

换句话说，有一个同学他因为六十分很难过，因为在他看来这个六十分，对他来讲是一个失败，对他来讲是一个非常非常糟糕的一件事情。也许他认为因为这件事情的话，他可能会拿不到奖学金，他可能会认为老师会不再信任他，或者家长会批评他等等的。而另外一个学生的话，在他看来对他来讲六十分是一个成功的，他可能很担心不及格。

我们可以再举一个，同样再举一个例子你可以看到，比如说同样两个男孩子说追求一个女孩子，一个男孩子去向一个女孩子发出邀请，问她这个周六你晚上有没有空，我可以请你吃饭。

然后这个女孩子很委婉的可能拒绝他了，可能会说“很抱歉，这个周六晚上我已经有安排了。”然后这个男孩子当然有一些沮丧有一些失望的，但是他可能会说，可能是因为我时间选择的不对，时机把握的不好，或者他说可能也许我缺少技能，等等等等。

然后另外一个男孩子可能也会有这样子的邀请，也同样被拒绝了。但是他把这个拒绝的话，他可能赋予的意义是说，大概没有女孩子会喜欢我，所以同样的被拒绝，但是两个人可能会对这样子的一个被拒绝的事件赋予不同的意义。我们可以看到对这个事件不同的的解释，我们说赋予意义可以说是一种判断，也可以说解释，然后这两个男孩子情绪反应势必会不一样。

当然还有很重要一点，我们可能后面会谈到，就是说因为做了这样解释的话，很可能会影响这两个男孩子接下来行为上的应对，这也是非常重要的，这个我们过后再说。所以从我举的这个例子里边我们可以看到，事实上我们每天会碰到各种各样的事件，我们不断和环境相互作用。

所以我们会看到我们人，作为人，我们不是一个环境或者生物性影响的所谓的被动的接受者。事实上每天我们都是在主动的建构现实，建构现实的意义是说，我们自己不断的去赋予那个事件意义。

我相信这点是对理解认知行为治疗来讲是非常非常重要的，因为我碰到很多咨询师，他们会有来访者前来寻求帮助，如果这个人情绪很低落，或者很焦虑，他总是会问说：“能不能告诉我你发生了什么事情？你生活中发生什么事情？”他想了解为什么这个人情绪这么低落，也许这个来访者就会告诉他：“因为我失业了”。然后这个咨询师可能就会觉得，他就好像明白你为什么情绪低落了。

但是，如果仅仅到此为止，在我们看来这个咨询师显然做的不够的，因为我们知道就像我们说的，他这个情绪低落不是这个事件本身决定的，不是因为失业本身决定的，如果我们仔细去了解一下这个当事人，这个失业，他没有了工作，对于他意味着什么，换句话说他是怎么解释这个失业的，他是如何赋予这个失业意义的。因为我们知道尽管失业对于很多人来讲，可能都是一件不愉快的事情，但是你依然可以看到每个人对这个失业本身反应不一样的。

如果有一个你问他：“我知道你工作没有了，我注意到你很难受，我想知道，想进一步了解失业对你意味着什么？”。然后这个人可能会说：“我怎么什么都做不好，我连这个工作做不好，我真是个没用的人。”。我相信这样一种对失业一种看法才决定了他的情绪低落。所以并不是说你找到了这个事件，然后你就找到了理解这个人情绪痛苦，情绪障碍的原因了。

所以在认知行为治疗里边，我们认知行为治疗师，确实很关注，寻找生活事件。关注去寻找生活事件重点不在于说我找到了事件，我好像就找到了能够理解这个来访者原因，不是的。事实上我们通过寻找特定的生活事件，然后我们想去尝试理解这个当事人怎么赋予这个事件意义。

我们了解他对事件的主观现实建构。所以我们说不同的人，因为我们不同的经历，我们不同的性格，甚至包括我们不同的基因，我们受到基因的影响。不同的人会对不同的事件做出不同的解释，或者说，不同事件对于不同人是有不同的意义。所以我们去寻找特定事件，生活中发生的事件，我们尝试去理解一个人他怎样看待这个事物。

后面可能大家慢慢会看到，比如说我们有一些所谓的心理障碍，或者精神障碍，或者情绪障碍的那些患者，他们的之所以是有这个情绪障碍，他们的问题，也许不在于说他们看待那些事物的一些看法，一定和健康的人，或者说正常的人本质上的差别，不是。你会发现他们的问题在于，他们看待一些事物，往往是过分的僵硬，然后过分的极端。

因为我们知道对待事物的看法，对待事物的看法永远都不会只有一种。我们知道任何事物我们都可以通过不同的视角，转过不同视角，不同的角度，你会获得不同的看法。也只有你通过不同的视角和不同的角度去看，你才能把这个事物，我们对事物的反应才可以更全面。

这是我们讲的认知行为治疗的第一个基本原理，大家可能要记住。就是——影响和决定我们情绪的，不是这个事件本身，是当事人他如何赋予这个事件意义。所以意义不来源于事件本身，来源于我们人类，作为人类，作为当事人的我们是如何赋予的，这一点是特别特别的重要，这是第一个我们要想学习认知行为治疗一个非常重要的一个原因。

状态依赖性

然后第二个呢，我们要讨论的是说，当我们体验到情绪痛苦的时候呢，我们的信息过程可能会出现歪曲。这里我特别要强调一点，我想纠正一下，可能很多人接触过一些认知行为治疗，很多人会认为我们的认知歪曲，是导致我们情绪障碍，抑郁症的一个原因。这里我可能要解释一下，对于我们很多的情绪障碍来讲，比如说抑郁症，或者说是焦虑症，这种认知歪曲，往往是我们叫做“状态依赖性”。

什么意思呢？“状态依赖性”是说只有当这个来访者，当事人，当他出现情绪障碍的时候，比如说他开始变的抑郁的时候，比如说他变的焦虑的时候，这时候他的信息处理过程开始出现偏差了，也就是说这时候他开始出现认知歪曲了，我们后面会给大家介绍。事实上呢，很多的认知歪曲，它在维持和加重当事人的情绪障碍上面起着非常重要的作用，它并不能够成为这个人情绪障碍的原因。

这就好比说，很多精神分裂症病人他可能有妄想，所以你不能跟我说是因为他有妄想，所以导致精神分裂症，这种说法是不合逻辑的。妄想是精神分裂症一种表现，我相信这点在抑郁症也是这样子，一个人患抑郁症原因非常复杂，你可以想象到，就是说还有很多因素可以导致一个人为什么会生抑郁症，比如说基因，基因的作用，这个人如果有家族史，家族里面直系亲属里边有抑郁症的话，他生抑郁症风险会升高，还有一些生物学的因素。比如说一些神经递质的变化，还有包括比如说性格因素，我们后面也会强调这些内容，包括一些环境因素，比如说环境的压力，每个人承受压力的能力不一样，等等等等。

所以一个人生抑郁症的话，是多因素原因造成的。我这里特别强调的认知歪曲，尤其情绪障碍里边，认知歪曲是状态依赖型，就是当一个人开始出现抑郁的时候，他的认知啊，信息处理啊，看问题开始出现一个歪曲了，这种歪曲啊，往往是维持和加重他抑郁很重要的一个原因。大家在接下来学习里边，可能会更深入的去理解这一点。事实上认知行为治疗，往往处理的是维持和加重患者的情绪障碍的那些因素。我在这里重复一遍，认知行为治疗其实更多的是关注和处理维持和加重患者情绪障碍的那些因素，而不是那些最初导致他产生这些比如说抑郁的那些原因，因为我们会发现其实导致病人产生情绪障碍的原因，很多都是在事实层面的。

比如说小的时候的一些创伤，比如说一个人很自卑，可能跟他小的时候父母过分的严厉，总是批评，或者说总是贬低有关。但是他知道这个已经是发生的事实了，所以他的父母已经老早就改变了，意识到比如说这样对孩子不好，他已经改变了，但是这个人可能还会有很多的，比如说自卑的问题，或者抑郁的问题。所以对我们认知行为治疗来讲，我们很关注的是哪些因素维持和加重他的问题。这个是我们在今后的课程里边着重要给大家介绍的。

维持加重这个患者问题的一个因素，很重要的因素就是认知歪曲，所以我这里给大家举了一些例子，比如说全或无，英文叫做All or Nothing或者叫做非黑即白（Black or White）。这样的看问题的话呢，比如说，像有一些学生他说我只有每次考试，我都必须考第一名，然后才能证明我是优秀的。像这样的一种看问题的方式，我们会说像这样一种看问题的模式，往往是抑郁症，很多患者患抑郁症的一个叫做脆弱性，或者叫易患性，或者说叫高危因子。如果你仔细研究一下患抑郁症的一些患者，往往他们有潜在的看问题的模式。

往往他们在没有抑郁的时候，也许你看不到这样的特点，但是一旦他们碰到了一些生活实践，比如说考试考的不好，或者工作上面碰到挫折，然后背后的这些认知歪曲可能会被激活。然后这样的认知模式，成为他们维持和加重抑郁一个很重要的原因。

类似的我这里还有一些认知歪曲，这个我们以后还会再讲到一些具体的精神障碍的时候，我们还会看到的一些认知歪曲。这里我们只是作为一个概论来给大家介绍。比如说我们叫做“草率下结论”或者“贸然断定”，Jumping to a Conclusion。很多人在受情绪的影响下，然后很快的就下一个结论。比如说比较焦虑的人他可能会说老板肯定会不再信任我，比如说有一个人他做了一番演讲，然后他自己认为效果不好。他很快就会认为说老板不会再信任我，这样的话呢，让他感到很焦虑，这是我们说叫做“冒然断定”或者说“草率下结论”。

还有叫做读心术，读心术其实和我们这个精神动力学里边，精神分析里边说的投射有类似。他往往没有，缺乏足够事实根据的情况下去揣测对方的行为背后的动机，或者这个人的心思。包括还有贴标签，这是另外一种，这个是在我们很多抑郁症患者里边很常见的，比如说他们会使用一些，“我是个废物”，“废物”就是一种“label”，叫做标签，你会看到事实上，之所以成为认知歪曲啊，这样贴标签事实上是对自己个人价值的一种全盘否定。

某种上也是和“全或无”是一种类似的，叫做“绝对化”的思考方式，“非黑即白”。如果是“废物”，这是一个毫无用途的一个废物。所以我经常会开玩笑，这个世界上没有废物，我们过去经常说的一句话，猪都浑身都是宝。所以如果我听到我的来访者如果跟我说：“我是个废物，我什么都做不好”。有的时候我会问他：“能不能告诉我你怎么定义废物？”如果你让他去描述符合什么样标准才符合废物，你会发现没有人符合这个标准。

其实认知治疗在认知行为里边的认知治疗，它其实建立在信息处理这个理论基础上，某种程度上，我们很多认知歪曲其实是信息处理过程的歪曲。尤其是这个过程，因为这个过程是一个，可能是不经过我们意识检查的，我们后面也会提到这些信息处理的过程，或者信息处理的模式，同样是我们在从小，在我们和我们的照料者，或者我们的环境，互动过程中，我们发展出来的。

尤其是现在很多科学已经证明这一点，这些信息处理的过程，我们信息处理的模式，是建立在我们很多神经回路基本上的，而这些神经回路的塑造，又受我们早期的人际关系的影响。然后这决定我们是如何看待问题，决定一个人为什么总是，比如说会过分的关注危险——焦虑的人。为什么有的人总是去关注自己那些消极的那些东西，你会看到有些人在回忆过去的时候，也总是回忆一些失败的经历。

所以这样一种认知模式实际上是受到神经回路的影响，而且现在已经有大量研究已经证明，这对我们心理治疗来说，应该是一个非常令人鼓舞的一个研究。有研究表明心理治疗，尤其在心理治疗里边的这种，对来访者来讲新的这种新的人际互动模式，可以重新塑造我们神经的回路，可以重新塑造我们大脑身体里面的那些突触联系，我们可以通过心理治疗，我们大脑可以重新发展更加具有适应性的神经回路。

所以这些看问题的方式，这些模式，通过治疗它是可以改变的，但是任何改变首先前提是来访者他能看到，或者能够识别，能够识别自己的认知歪曲，所以这是我们说我们要谈到的第二个认知行为治疗的原理。

实际上就是当我们体验到情绪痛苦的时候这点很重要，我们的信息处理过程可能会受到歪曲，换句话说，痛苦的情绪会影响我们看问题的方式。并不是像以前，有的人反过来的，有人说是因为我们认知歪曲了，所以我们情绪出现问题。不不不，我们认知歪曲的话，可能会维持和加重我们的情绪，但是大部分的这种认知歪曲被激活，潜在的认知歪曲被激活，事实上是受到了情绪不好的影响，这是我们要讨论的第二点。

从三个水平理解情绪障碍

第三个，在认知治疗里边，认知治疗从三个水平的认知系统来理解情绪障碍的。阿伦·贝克他就提出来，我们人的认知实际上是分三个水平，最表层的叫做“自动想法”。“自动想法”是像我们前面讲的，举的例子一样，“自动想法”是个体对一个特定的情景或者事件的一种评价，或者赋意。

这种“自动想法”事实上它决定我们每天的体验的，因为它是在我们意识表层里边，这种“自动想法”，我们只要稍加，付出一点意识上的努力，我们可能都能觉察到的。

比如说你可以去问一个，我们最常见的去了解一个人的认知，自动想法，是问他：“当你感觉到情绪不好的时候，你能不能注意到你当时脑子里有什么样的想法？”。比如说就像说惊恐障碍的病人，如果他发惊恐的时候，我们可能会让他回忆，当你感到心慌心跳厉害的时候，我不知道你当时怎么看待这个，你是怎么解释这个心慌心跳的，我不知道你当时脑子里有什么想法吗？他可能会告诉你：“我觉得我肯定心脏病发作了”。

你知道这是他的一个自动想法。所以，事实上这样的自动想法，这种自动想法决定了我们每天一种体验。因为你对每件事物赋予的意义，它影响了你的情绪，所谓体验就是说，你是开心还是不开心，你是焦虑还是放松，很大程度上是决定于我们怎样看待这些事件的，然后做出情绪反应。我们每天有大量的自动想法，无数的，可以说是。人就是这样的一个特点，人类啊，进化到这样一个程度，我们是一个有意义的动物，也许我们看到任何事情我们都会给它赋予意义，只要你注意。

这些我们对事件的解释和意义，决定我们的体验。但是我们虽然是说自动想法，叫 Automatic Thought，但自动想法并不意味着说它是没有来由的，自动想法——它是受什么东西的影响？我们可能会问，比如说为什么一个人他会这样看待一个事物，这样解释一个事物，为什么另外一个人要以另外一种方式。就像我前面讲过的，为什么一个男孩子去邀请女孩子，比如说去约会，请他吃晚饭，同样被拒绝了，为什么一个男孩子会说可能这个时间不对，时机不对。而另外一个男孩子会说大概没有女孩子会喜欢我。

所以大家如果了解这些归因理论的话，你可以看到他们的归因方式非常不一样。前面一个男孩子会属于“外归因”，而后面那个男孩子是属于“内归因”。他们的问题不在于说这种“内归因”和“外归因”，本身并不是一个问题，而在于，我们会看到这种归因的方式是不是更加的能够反应现实，还是说它非常僵硬，然后非常极端，非常偏离现实。就好比在座各位你们可以想象看，你们现在可以问一下自己，我们都经历过，都做过学生，我相信这里既使有那种超级学霸的话，估计每个人都会有过没有考好的那个经历，考试考的不太好。

你们大家可以问一下自己，你以前如果没考好的话，你是怎么解释你没有考好的？我相信有的人会说，会分析。比如说我没复习好，或者有人说我太粗心了，或者有人的会说，这个题目太难了，甚至有人会说这个老师跟我故意过不去。所以你会看到他们的归因方式非常不一样，有人会是内归因说我没有考好，我没有复习好，或者说我太粗心了，或者更加有人会说我太笨了，或者说我就是不如别人，没有人比我更笨的，所以这都叫“内归因”。

你看到他的问题不在于是这个“内归因”还是“外归因”，比如说外归因说考试太难了，老师故意为难我们。一样的，他的问题在于说这种归因的程度，就是我们说的你怎么解释事物的程度，你是过分极端的去看待一些问题，还是说你是相对比较灵活，相对比较全面的看待问题。

所以我们往往说自动想法，是我们对一个特定事件的解释，但是这种解释啊，并不是没有来由的，事实上它受什么东西影响呢？是受信念的影响，这是我们说的认知的三个水平，信念的影响。这个信念如果我们把它再细分一下的话呢，我们分“中间信念”和“核心信念”。“中间信念”这个名词比较抽象，我很少会使用这样的一个概念和病人来讨论问题，我更喜欢的是比如说像“生活规则”，或者像“行为指南”，或者“行为规则”，这样的一个，这些概念可能对来访者来讲更容易接受。

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