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一例犬原发性免疫介导性溶血性贫血(IMHA)的病例报告

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2024-10-25 13:22

投稿作者：李伟仁

摘要

免疫介导性溶血是犬溶血比较常见的一种疾病，由于自发或继发性免疫介导原因导致红细胞大量破坏，引起动物的贫血，通常常见的症状包括尿液颜色异常、黄疸、饮食欲废绝等。本文对一例犬免疫介导性溶血引起的严重贫血的治疗和分析进行探讨。

关键词：犬；黄疸；贫血；发病机制；IMHA治疗。

1.病例信息

1.1 动物信息

5岁11月，贵宾，母/未绝育。

1.2 主诉

患犬饮食欲废绝3天精神状态差, 有呕吐情况，近期未注射疫苗；食物以人的食物和狗粮为主；小便颜色棕色，大便两天未拉，未见腹泻情况；疫苗未齐全，抗体情况未知；未驱虫。

室内散养，偶尔户外运动，宠物店1-2周洗护，无既往病史与过敏史。

1.3 体格检查

体重2.87kg；体温39.3℃；呼吸频率30次/分；心率110次/分；BCS 4/9分；CRT>2s；黏膜颜色黄；浅表淋巴结未见明显异常。

触诊腹部未见异常，皮肤黄疸，口腔可视粘膜黄染。

1.4 问题列表和鉴别诊断

问题列表：黄疸、呕吐、食欲不振、尿液棕红色。

1）胆管肝炎综合征；
2）泌尿系统疾病：膀胱炎、肾脏结石等；
3）免疫介导性疾病：原发的和继发引起；
4）钩端螺旋体；
5）胰腺炎。

初步诊断计划：血常规+CRP；全套生化；胰腺炎；X线；B超；尿检；贫血套餐5项；自体凝集试验。

2.检查结果

2.1 血常规+CRP

CRP高，高炎症，低中性粒细胞，高淋巴细胞，白细胞血像可见核左移，红细胞血象可见多染性红细胞，有提示再生性贫血。

表1. 血常规检查结果

表2. CRP检查结果

2.2 全套生化

高胆红素血症，ALKP和GGT轻微升高提示可能有胆汁淤积、肝脏疾病等。

表3. 生化检查结果

2.3 胰腺炎测试板

阴性。

2.4 X线检查

小肠积液，其他未见明显异常。

图1. X线检查结果

2.5 B超检查

胆囊未见明显异常，肝脏肿大，其他脏器器官未见明显异常。

图2. B超结果

2.6 尿检

尿比重1.050，pH6.5，胆红素3+，酮体2+，尿蛋白-，尿沉渣未见细胞和管型。

2.7 贫血送检

结果阴性。

表4. 贫血送检结果

2.8 自体凝集试验

方法：1滴生理盐水和5-10滴血液混合，在接近37℃的条件下通过肉眼观察和显微镜检查红细胞悬浮液是否凝集。

结果：阳性。

3.初步诊断

通过影像学检查和尿检即可判断患犬不存在泌尿系统疾病，但存在肝脏胆管方面的异常。

通过血液指标判读，大致问题有：贫血（再生性）、高胆红素血症，分析这两个的鉴别诊断为溶血性疾病，并且通过血涂片和自体凝集试验均得到验证，在排除了血液寄生虫等疾病引起的继发性IMHA后，初步诊断为原发性的免疫介导性溶血性贫血。

4.治疗和护理

4.1 治疗原则

积极的液体治疗、抗炎、免疫抑制和保肝护肝，预防继发感染。

4.2 治疗方案

1）积极的液体治疗：根据血气结果输注复方氯化钠中添加KCL等液体疗法；
2）抗炎：速诺0.1ml/kg，SC，sid，5%拜有利0.1ml/kg，SC，sid；
3）止吐：赛瑞宁1mg/kg，SC，q24h；
4）抑制胃酸：法莫替丁1-2mg/kg，iv，q24h；
5）护肝、促进胆汁排出：还原性谷胱甘肽300mg，IV，q24h。丹诺士90mg，po，q24h，熊去氧胆酸10mg/kg，q24h；
6）免疫抑制药物：泼尼松龙针剂2mg/kg，sc，bid；
7）营养：甘血维。

4.3 治疗结果

表5-1 治疗进程表（3.24-3.28）

表5-2 治疗进程表（3.29-3.31）

5.讨论分析

5.1 发病机制

IMHA的发病机理主要是由于红细胞在循环过程中被抗体包被，抗体包被的红细胞跟补体结合在血管内发生溶解，或者被肝脏和脾脏内的巨噬细胞清除。抗体可能是针对红细胞本身（自体免疫性溶血性贫血）的，也可能是针对外源性抗原的。

从免疫学角度看，B淋巴细胞与T淋巴细胞在自身免疫性溶血性贫血的发病机制中均有重要作用。B淋巴细胞通过接受或不接受特异性抗原刺激产生抗体，攻击自身红细胞。B1-α细胞和B2细胞数量上升，介导了IMHA患者亢进的自身体液免疫反应。而具有免疫抑制功能的Breg细胞数量减少，使机体免疫调节功能下降。T淋巴细胞中，Th细胞亚群及其分泌细胞因子的失衡参与了IMHA的发病，Th数量上升促进了效应B细胞的分化，Treg细胞数量减少，功能下降导致免疫功能降低。这些都是IMHA发病过程中的重要环节。在免疫介导性溶血中，红细胞主要被IgG包被，从而使包被细胞过早的被脾脏和肝脏中的巨噬细胞清除，从而导致球形红细胞的生成，当血涂片中提示有球形红细胞时候，就怀疑有IMHA，可能是原发性的或者继发性的，需要做鉴别诊断，该病例在最初的3月24日未见球形红细胞，之后两天后可见大量球形红细胞，可推断犬的红细胞已经出现被巨噬细胞清除的现象，并且贫血指标都有加重的情况。

原发性IMHA是由于抗体与未改变的红细胞抗原结合，使自身抗原被识别并被免疫系统破坏导致，这些抗原在犬猫仍未研究清楚，病因包括免疫功能混乱，血细胞膜成分异常，自身免疫性疾病（如红斑狼疮），以及特定品种的遗传因素（研究表明英国牧羊犬、史宾格犬、可卡犬、贵宾犬、柯利犬、雪纳瑞犬等易发）。继发性IMHA是由于抗体结合外来抗原并粘附于红细胞膜上，或抗体与抗原发生改变的红细胞结合所致，病因包括感染、肿瘤、病毒、药物（如头孢菌素、青霉素）、疫苗、有毒物质（如锌、洋葱）、寄生虫（巴贝斯虫）等。免疫介导的溶血性贫血是人类临床公认的副肿瘤综合症，慢性淋巴细胞白血病是人医公认的IMHA病因，尽管目前在动物临床上仍缺乏直接证据，但不能排除肿瘤作为IMHA的潜在诱因。药物和毒素继发的IMHA在临床上也可见到，有实验表明，14只接受递增剂量头孢他酮剂量的犬中有6只获得了抗红细胞抗体，且有相当数量的文献表明药物和毒素可能继发IMHA，因此在诊断时也应考虑到此类病因，并及时消除。接种疫苗被认为是引发犬的IMHA的原因，在一项58只IMHA犬的研究中，15只犬（26%）在发展为IMHA的1个月内（平均13d，范围1-27d）进行了疫苗接种，免疫过和未免疫过的患犬死亡率无明显差异，但目前的疫苗接种策略是安全的，建议接种疫苗前应进行个体评估，以评估疫苗对自身的风险和益处。患犬最近没有接触疫苗史，大概率怀疑药物引起免疫介导性溶血性贫血。

5.2 治疗

IMHA治疗原则包括免疫抑制、输血疗法和相关支持疗法。泼尼松龙是首选的免疫抑制药物，推荐剂量为2-4mg/kg，PO，BID，连续口服两周。当HCT 30%以上稳定后每三周降低药物剂量25%，三个月后降低至0.5mg/kg，PO，SID，HCT仍维持正常停药。若单用泼尼松龙效果不佳可考虑环孢菌素使用，大多数严重贫血病例都需要输血，这时需要考虑自体凝集对交叉配血和血型检测结果的影响，并且注意是否需要抗血栓药物使用。在开始治疗的前两周，可预防性性使用抗血栓药物，例如肝素或氯吡格雷。该病例发病紧急，出现了中度贫血和低血容量，甚至休克状况，并未使用抗血栓药物，暂未发现存在不良反应，之后对症治疗，止吐，控制炎症，保肝护肝等。对于以上疗法基本无作用的严重IMHA可考虑脾切除术，治疗期间需告知主人，可能会二次输血，治疗周期时间长，可能需要终生服药。用免疫抑制药物也会存在一定副作用：如医源性库欣，胰腺炎、胃肠道溃疡，泌尿道感染等，都需要提前告知主人。

6.小结

IMHA是犬溶血的常见疾病，通常血涂片中发现发现大量球形红细胞，并且发现明显的红细胞凝集，无需库姆氏试验即可确诊。本病例存在明显的再生性贫血，并且后期白细胞总数、嗜中性粒细胞、单核细胞显著增多，并伴随核左移，提示机体存在明显炎症，并且持续了几天高白细胞情况，但是该病例CRP指标是持续下降的，介入治疗后，CRP直观反映机体炎症对于该病例治疗的反应性，对预后做一个参考，其白细胞的下降速率一定程度晚于CRP，因为CRP主要肝脏合成，在全身炎症缓解后会快速下降。该病容易反复，当考虑二次输血时候，相对预后较差，对于第一次输血后很快出现溶血病例，若没有出现低的红细胞压积和贫血缺氧表现都不建议频繁输血，该病例只输血了一次，后期未进行输血，主要治疗还是通过长期泼尼松龙使用，控制炎症、保肝护肝药物使用。

IMHA多预后不良，一般情况下，病犬需要长期（通常是终身）进行免疫抑制治疗。该病的复发和加重与停药和减药有关，需长期使用免疫抑制剂防止复发。评估血清胆红素和尿素浓度在预测IMHA犬的预后方面可能是最有用的方法，该病例治疗第七天时候，对之前存在异常的指标都进行了复查，通过输血后皮肤黄疸，可视粘膜的黄染均得到了改善，在生化指标中也得到了验证，见下表。

表6. 治疗第七天生化指标