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一例犬急性非压迫性髓核脱出致急性偏瘫的中西结合诊疗

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2024-10-25 17:47

投稿作者：张荣

1. 前言

犬椎间盘病除椎间盘脱出、椎间盘突出之外，还包括急性非压迫性髓核脱出（ANNPE）。ANNPE指正常的、非退变的椎间盘髓核遭急性挤压后，髓核物质冲破椎间盘纤维环，高速撞击脊髓，脱出的少量髓核物质可能轻微压迫脊髓或对脊髓无压迫。由于该病临床表现与缺血性脊髓病相似，但二者病机、治疗方案及预后各异，故对二者的临床鉴别诊断通常为该类疾病诊疗的重点及难点。本文即介绍一例表现为急性偏瘫的患犬，经神经学检查、血检及MRI等检查，综合诊断为急性非压迫性髓核脱出ANNPE，经中西结合治疗，最终恢复自主运动机能的诊疗过程。

2. 病例基本情况

迷你比熊，1岁，雄性未去势，免疫驱虫史完整。

主诉：昨晚在家突然惨叫之后无法站立，当晚拍摄X光片未见显著异常，发病后未见排便排尿。

3. 临床检查

3.1 一般检查

患犬次日来院时呈右侧卧姿势（视频截图1），精神状态安静，右侧前肢及双后肢僵直，无法自行趴卧、站立。右前肢4级瘫痪，两后肢3-4级瘫痪，触诊无显著痛感，膀胱胀满。

视频截图1：患犬来院时右侧躺卧姿势

神经学检查：本体反射CP：右前肢消失（视频截图2）；左前肢正常；右后肢消失（视频截图2、3）；左后肢减弱（视频截图3）。放置反应：右侧前后肢反应消失；左侧前后肢反应正常。伸肌蹬踏反应：右后肢反应消失；左后肢反应减弱。单脚跳反应：右侧前后肢反应消失；左侧前肢反应正常、后肢反应减弱。右后肢脊髓反射消失；左后肢脊髓反射亢进。四肢均有深痛。脑神经检查未见显著异常。

神经学检查定位病变位于C1~T2。

视频截图2：右侧前后肢CP消失

视频截图3：左后肢CP减弱

3.2 实验室检查

CBC未见显著异常，生化除BUN：10.36mmol/L（参考范围2.5-9.6）、ALT：125.52U/L（参考范围10-100）其余未见显著异常，凝血检测除活化部分凝血活酶时间APTT：110.8s（参考范围145-316），其余未见显著异常。

3.3 心脏超声检查

心脏彩超未见显著异常。

3.4 MRI检查

MRI扫描矢状面可见第6颈椎对应脊髓灰质一处长度约8.78mm的局灶性病变（图1a），病变与C6椎体长度比值为0.73，病变末端止于C6-7椎间盘对应脊髓处，病灶呈T2WI高信号（图1a），T1WI低信号，造影增强处理后横断面可见脊髓腹侧中央向右呈线状信号增强（图1c）。T1WI矢状面可见病灶末端、C6-7椎间隙对应脊膜轻微向椎管腔凸出（图1b），横断面可见脱出物轻微凸向椎管腔（图1c、d），并未对脊髓造成显著压迫（图1c、d），同时，病灶局部脊髓肿胀。颈段各椎间盘形态及信号均未见显著异常（图1a）。

图1：a：T2WI矢状面见高信号病灶长约8.78mm，局部脊髓肿胀；b：T1WI矢状面可见C6-7椎间隙对应脊膜轻微向椎管腔凸出；c、d：CE-T1WI及T2WI横断面见脱出物轻微凸向椎管腔，并未对脊髓造成显著压迫。造影增强处理后横断面可见脊髓腹侧中央向右呈线状信号增强（c图）。

4. 综合诊断

根据病史调查及临床检查、血液学检查及影像学检查等，诊断为急性非压迫性髓核脱出（ANNPE）。

5. 治疗

本病例的治疗采取中西结合疗法，在开始治疗的前2日，给予电针联合甲强龙，以控制脊髓继发性损伤，同时给予抗生素防止继发性感染。2日后采取中兽医针药结合的方式治疗。给予中成药快元（由水蛭，三棱，莪术，山楂，心沙棘等组成，按特定工艺浓缩制片）0.5片/次/日，中成药西伯利亚（由西伯利亚灵芝、三七等组成，按特定工艺浓缩制片）1片/次/日。隔日一次针灸，穴位选取颈夹脊、肾俞、膀胱俞、曲池、六缝、足三里等穴位进行电针针灸，同时对右侧足三里进行穴位注射。每日按摩患侧前后肢，根据患犬体况进行相应强度复健，其余时间静养。

6. 转归

患犬住院治疗5日后能保持坐姿数分钟，站姿数秒。治疗第6日站立时间延长，双后肢出现迈腿动作，在笼中能自己靠着墙站起来。治疗第8日可自主行走几步，可以自行保持站姿吃饭。治疗第10日左后肢行走姿势基本正常，右后肢能自行翻正，右前肢开始出现迈步动作，当日出院。

7. 讨论

急性非压迫性髓核脱出(ANNPE)和缺血性脊髓病(IM)均为犬急性脊髓病的常见原因。二者的临床表现相似，均表现为非进行性的超急性发病，常表现为明显的偏瘫或截瘫。临床症状可能在剧烈运动或外伤后突然出现，在最初的短时间内恶化后，病情将趋于稳定或轻度改善。

ANNPE指正常的、非退变的髓内物质急性挤压、撞击脊髓，可能伴发脊髓轻微压迫或无压迫。而犬IM最常见的原因为脊髓血管内的纤维软骨栓塞(FCE)，纤维软骨碎片在组织结构上与水合髓核脱出物难以区分。

据推测，ANNPE导致的脊髓损伤与IM不同，由髓核物质爆发性脱出所造成的影响主要是脊髓挫裂性损伤，而非缺血性损伤，其次是多种继发性损伤和水肿。

由于在临床中不太可能获得脊髓组织进行病理检查，ANNPE和IM(或疑似FCE)的生前诊断通常基于其特有的临床表现，并结合相应MRI判读标准。

目前已发表的文献总结出的MRI诊断ANNPE的标准包括①T2WI显示髓内高信号病灶区域覆盖椎间隙，②T2WI见高信号髓核体积缩小，③同时，相关椎间隙轻度狭窄，④可见硬膜外物质或信号强度改变，脊髓极轻度受压或无脊髓压迫。而IM或疑似FCE的MRI诊断主要基于其存在局灶性、界限清晰、主要影响灰质的髓内T2W高信号病变，而没有上述用于诊断ANNPE的情况。

此外，另有文献表明诊断为IM的病例中，病灶长度与C6（当病灶位于颈椎）或L2（当病灶位于胸腰椎）椎体长度比值(平均值=1.91)明显大于诊断为ANNPE的病例(平均值= 0.72,P ＜0.001)。

对于本病例的诊断，一方面MRI可见硬膜外极少量疑似髓核脱出物质，另一方面病灶覆盖范围涉及到了疑似髓核挤压脱出的椎间隙上方，此外病灶长度与C6椎体长度比值较符合前述文献结论，同时结合患病动物发病特征，最终诊断为ANNPE导致的急性偏瘫。

对于ANNPE的治疗仅可采取内科治疗。其治疗原则主要在于缓解脊髓肿胀，抑制进一步的脊髓炎性反应，改善脊髓血供，调节局部血液循环，配合复健以及中医理疗促进受损神经功能的恢复，同时需要注意对于排尿障碍且无法活动的瘫痪动物的科学护理，如按时挤尿、刺激排便以及勤翻身防止褥疮及尿灼伤。

该病的预后主要取决于发病时严重程度以及治疗与复健的及时性与积极性。通常4级瘫痪及以下患犬，经及时救治，配合针灸积极复健，可在1-4周明显改善甚至基本恢复正常运动机能；对于5级瘫痪患犬，通过积极治疗及长期针灸复健，也有一定几率可出现临床症状改善。

参考文献略

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