犬肾细胞癌病例报告
犬肾细胞癌病例报告
一、 病例介绍
基本信息 松狮，雄性，7岁，体重29公斤。
病史 3个月前曾尿血。4天前尿液时而正常时而深茶色或酱红色，深色持续4天。在家吃喝正常，精神略有沉郁。
临床症状 排暗红色尿。
尿检 可见大量红细胞、中性粒细胞、蛋白和尿胆红素，少量酮体、亚硝酸盐。
血常规 白细胞略高[17.3（6-17）×103/μL]。
血清生化 谷草转氨酶略高[62（8-38）U/L]；[肌酐略高121（60-110）μmol/L]；磷酸肌酐激酶略高[231（8-200）U/L]。
超声检查 腹部左侧肋弓可探及一团块，大小为13.37×10.24×9.8cm，包膜完整，呈混杂回声（图1）。疑为左肾肿瘤，建议血凝测定后活检。
治疗 应主人要求于当天行开腹探查术及左侧肾脏肿瘤摘除术。
病理诊断 大体特征为薄膜完整球形，内部半个肾充满凝血块，半个为蜂窝状，含尿液（图2）。输尿管长有一质软黑色肿物。
镜检可见腺上皮成堆出现，细胞圆形，细胞出现大量空泡，细胞核偏向一边，核仁明显，偶见多核仁。间质组织以胶原纤维为主，伴有大面积的细胞坏死，出血常见，个别区域偶见肾小球，但其结构不清，有大量炎性细胞浸润（图3）。
病理诊断为肾细胞癌。
追访 术后4个月，电话回访显示该犬饮食、精神状态均良好。未再出现尿血或其他症状。医嘱应于1月进行胸部放射学检查，尚未执行。
主人称肾脏肿瘤切除术后约20天，发现单侧睾丸有肿瘤，并在当地进行双侧睾丸切除术。
二、原发性肾脏肿瘤概述
2.1、发病率
犬的原发性肾脏肿瘤非常罕见，据统计在犬所有肿瘤中其比例不到2%。最常见的是肾细胞癌。其他原发性肿瘤包括纤维肉瘤和血管肉瘤。在一项涉及82只肾脏肿瘤患犬的研究中，49只为腺癌，28只为肉瘤，5只为肾母细胞瘤。肾细胞癌有很高的周围结构侵袭性和腔静脉的侵袭性。相对于原发性肾脏肿瘤，转移性肾脏肿瘤在犬更常见。[1]而且所有肾脏肿瘤中，超过90%为恶性。[2]
除了德国牧羊犬的遗传性多发性肾脏囊腺癌，犬的肾脏肿瘤没有品种趋向性。但公犬更易感，上皮性肾肿瘤在雄性和雌性的比例是1.6:1。原发性通常为单侧的，两侧肾发病率相近，4%为双侧发病。多数肾脏肿瘤发现于老龄犬。有实验显示腺癌和肉瘤患犬的平均年龄分别为8.4±3.4岁和8.2±3.7岁，与人类肾腺癌、肉瘤的老年性相似。在人类，肾母细胞瘤主要发生于儿童，而在犬主要发病年龄在2岁以下。[3]
2.2、临床症状
肾脏肿瘤患犬的临床症状为非特异性的。并不总是出现肉眼可见的尿血症状。还可能有食欲减退、精神沉郁、体重减轻。其他临床症状包括腰部疼痛、发烧、腹部膨胀或不适及四肢水肿。
在一组肾脏肿瘤病例报道中，约20%的患犬触诊到腹部肿块，20%的犬表现为体重减轻，更多患犬表现为食欲减退（27%）和精神沉郁。在另一组的肾癌病例中报道了类似的症状。尿血是最常见的症状，32%的病例中可见，与之前的报道相似。6只患犬出现了疼痛，这与肉瘤有显著的联系。类似的现象可见于81%的人类血管肉瘤患者。产生于间质结构，因此避免了管腔内尿路梗阻或出血，这类肿瘤在没有生长到大得引起疼痛之前，可能引起的临床症状比腺癌和肾母细胞瘤还少。
因此推荐所有尿血动物进行早期检测，特别是老年动物应该立即进行进一步诊断检测，以期在早期鉴别肿瘤并提高治疗的成功率。
2.3、诊断性检查
身体检查可见肾脏增大、疼痛，或在部分病例可见腹部肾区不适。血液学结果通常未见异常。在部分病例中可见红细胞增多，是由肿瘤细胞产生红细胞生成素所造成的副肿瘤综合症。生化结果应该用于评估肾脏损害，偶见高血钙这一副肿瘤综合症。尿检通常可见蛋白尿和血尿，而诊断性的肿瘤细胞很少见。
影像学检查中平片可见肾肿大。通过静脉尿路造影进行肾脏功能评估有所帮助。但绝大多数病例中，超声检查是主要的诊断工具。肾脏超声可以检查肾脏结构，评估肿瘤局部范围，对大静脉的侵袭及局部淋巴结的传播。
2.4、治疗
单侧发病最好进行肾切除术。在通过活检和细针抽吸排除了肾淋巴瘤的情况下，由肿物引起的疼痛和疾病等临床症状可以在术后缓解。
化疗对于非淋巴性肾肿瘤的效果尚未得到很好评估。在人类，肾癌似乎具有化疗抗性。目前针对犬肾脏肿瘤的成功化疗方案尚未总结出。
在人类医学，自 2005年美国 FDA批准索拉非尼用于晚期肾细胞癌的治疗以来, 晚期肾癌的治疗疗效发生了划时代的巨变，揭开了晚期肾癌靶向治疗的序幕。[4]随着对 VHL 基因和 HIF 信号通路的深入研究，肾细胞癌发病的分子机制逐渐阐明，针对肾细胞癌细胞不同靶点的分子靶向药物陆续问世。
2.5、预后
犬肾脏肿瘤的预后尚不明确，只有很少数量的肾肿瘤病例在兽医文献中给予报道。
2.5.1、肾癌
肾癌发生于中型到大型的老年公犬。可以侵袭后腔静脉，并可导致副肿瘤性红细胞增多和嗜中性白细胞增多。犬的转移性疾病常见，16%患犬诊断时可见肺部转移，77%死亡时可见肺部转移。
由于肾癌具有化疗抗性，阶段和程度就非常重要。有局部或远距离转移的患病动物平均存活时间很短。短暂的存活时间反应了其晚期阶段，难以完全切除及高转移率。绝大多数原发性肾腺癌的患犬术后可存活6-8个月，虽然曾有报道存活至4年。
2.5.2、肾母细胞瘤（Wilm氏肿瘤）
肾母细胞瘤是年轻犬最常见的肿瘤，平均年龄为4岁，但是常见于小于1岁的犬。这种胚胎性肿瘤可能出现于患肾的一极，并主要是上皮和间质组织如退化的小管、肌肉、软骨和骨。65%患病动物发生转移，使用肾切除术±化疗治疗后，存活时间通常少于12个月，有一例存活了25个月。但是肾切除术在一些病例中可以延长存活期，甚至治愈。
2.5.3、双侧肾脏囊性癌
这一罕见的肿瘤见于德国牧羊犬的结节性皮肤纤维化综合症。其发展缓慢，43%的病例可发生转移，动物死于肾衰竭，继发皮肤感染和转移性疾病。
2.5.4、良性肾脏肿瘤
除了血管瘤，通常都没有症状，如纤维瘤、粘液瘤、脂肪瘤、混合型瘤、平滑肌瘤、腺瘤和乳头状瘤。[5]
三、 讨论
本病例中患犬为8岁公犬，属于中老年犬，肾脏肿瘤风险较大。该犬为左侧单侧肾脏肿瘤。手术记录显示肿瘤部分与大网膜、肠道粘连，可能与肾细胞癌的周围结构侵袭性有关。患犬的主要临床症状为尿血，但需注意尿血并不是肾脏肿瘤的特异性症状，肾脏肿瘤患犬也不总是表现为尿血。患犬的血常规检查和生化检查结果未见特异性。尿检显示有大量红细胞、中性粒细胞、蛋白和尿胆红素。主要由超声检查进行诊断：超声显示左肾位置为一团块，包膜完整，呈混杂回声，提示可能为左肾肿瘤。
本病例中患犬主要进行了左肾除术治疗。肾脏肿瘤虽然包膜完整，但仍预后谨慎。已建议主人定期复查。术后恢复良好，已无症状存活4个月。值得注意的是术后约20天患犬睾丸处的肿瘤。因为在人类患者，一种类型肿瘤的发展是之后肿瘤发生的风险因素。
图1、超声检查图像
腹部左侧肋弓可探及一团块，大小为13.37×10.24×9.8cm，包膜完整，呈混杂回声。
图2、肿瘤大体剖面
肿瘤为薄膜完整球形，剖面可见内部半个肾充满凝血块，半个为蜂窝状，含尿液。
图3、病理切片
镜检可见腺上皮成堆出现，细胞圆形，细胞出现大量空泡，细胞核偏向一边，核仁明显，偶见多核仁。间质组织以胶原纤维为主，伴有大面积的细胞坏死，出血常见，个别区域偶见肾小球，但其结构不清，有大量炎性细胞浸润。
参考文献
[1]Deborah WK: Tumors of the Urinary System. In Stephen JW, David MV: Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, ed 4, St Louis, 2007, Elsevier.
[2]Rhea V. Morgan. 小动物临床手册(第四版)[M]. 施振声，主译. 北京：中国农业出版社，2004：513-515
[3]Jeffrey N. Bryan, Carolyn J. Henry, Susan E. Turnquist,et al. Primary Renal Neoplasia of Dogs[J]. J Vet Intern Med, 2006,20:1155–1160
[4]盛锡楠，郭军. 盘点2009年晚期肾癌治疗新进展[J]. 实用肿瘤杂志，2010，25（3）：243-246
[5]Susan North, Tania Banks: Introduction to Small Animal Oncology, China, 2009, Elsevier.
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