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宠物急诊病例中如何评估和稳定呼吸系统？总结体检、听诊、X线和超声的实用经验

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2024-09-25 04:41

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Dana Clarke,University of Pennsylvania, School of Veterinary Medicine, Philadephia, PA, USA

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急诊最具挑战性的一个方面是面对各种各样的病人评估临床体征和疾病严重程度，确定优先次序，稳定病情，并提供最终治疗。兽医依赖于主人提供的信息，体格检查和初步诊断，以确定疾病和伤害的严重程度，因此，有效识别和处理呼吸、心血管、泌尿和神经系统的问题对成功治疗至关重要。当需要紧急手术时，适当稳定动物准备麻醉而不耽误手术治疗非常重要。

任何体格检查前，应从远处观察所有患宠的呼吸频率、用力程度、杂音和方式。若患宠在呼吸方式或用力方面有任何变化，应立为其补充氧气。存在任何呼吸障碍时，在未确诊前，应假定患宠处于缺氧性休克状态并供氧。呼吸疾病的进一步分诊包括听诊上呼吸道、气管和胸腔。在简短的胸腔听诊中，重点关注心率、节律、是否存在杂音或心律失常，并关注肺部所有区域内的肺音。通过观察和评估呼吸方式与杂音，结合胸腔听诊结果，可将呼吸窘迫的原因按解剖结构归类。须注意疼痛、压力和焦虑也对呼吸频率和用力程度造成影响。

若呼吸杂音定位在在呼吸道，应排除与上呼吸道阻塞有关的疾病，包括喉麻痹、喉塌陷、短头颅气道疾病、气管塌陷，以及气管、喉或咽部是否存在肿块或异物等。关于如何稳定上呼吸道梗阻患宠，请关注后续文章。

图1.1 患猫出现张嘴呼吸的现象，继发于主动脉血栓引起的疼痛。

如果在背侧听到不符合呼吸努力的减弱肺音时，应怀疑气胸。然而，如果在腹侧听诊到减弱肺音，则应考虑胸腔积液。存在胸腔积液或气胸的情况下，肺音不会完全消失，相对于其他肺区来说，该位置肺音可能会降低，但仍然存在。胸壁疾病，如肿块、肋骨骨折和断裂，也将导致肺实质听诊异常。

对于呼吸困难患宠，存在心脏杂音、心律失常、胸腔积液或听诊时肺部出现爆裂音的，鉴别诊断时应考虑心源性和缺氧性休克。这一点尤其重要，因为通常大多数心脏功能不全或衰竭的患宠禁忌输液治疗，静脉输液治疗之前，在临床兽医的能力范围内最好尽量排除这种情况。

低氧性休克

低氧性休克继发于动脉血氧含量降低。常见病因包括肺实质疾病，如肺炎、严重贫血及通气不足（见图1.2）。许多处于缺氧性休克的患宠处于生理耐受程度的极限，无法忍受过度的处治、保定和治疗操作，应小心对待。休克临床症状包括虚弱、精神萎靡、粘膜苍白、呼吸困难、肺爆裂音或支气管音增加，肺音减弱：背侧（气胸）；腹侧（胸腔积液），以及黏膜发绀等。膈疝患宠同样可能存在背侧或腹侧肺音减弱。发绀仅见于严重的低氧血症（脱氧血红蛋白至少为5 g/dl），因此未发绀不能作为排除低氧血症的理由。贫血动物中，由于血红蛋白浓度下降，无法观察到发绀，因此不应靠发绀诊断低氧血症。

图1.2 胸腔侧位x线片，显示前腹侧出现肺浸润而表现肺泡型态，提示吸入性肺炎。

对于任何疑似缺氧性休克患宠，直到确认其有足够的氧合能力之前，都应为其供氧。帮助诊断缺氧性休克患宠的方法包括脉搏血氧仪（外周毛细血管氧饱和度，SpO2）、动脉血气分析、胸部X线、胸部创伤计算机断层扫描（CT）和胸部超声等。SpO2有效性在光线过于明亮、灌注不良、运动量大和皮肤有色素沉着的情况下将降低。其便捷性在于可无创检测氧合血红蛋白的百分比，而且对于静卧的患宠，可在原地连续监测（见图1.3）。许多呼吸窘迫的患宠，尤其是在发病时，无法忍受符合动脉血气采集和胸腔X线检查要求的保定。如果成功采集并分析动脉血气，可能看到包括SpO2下降，通气不足带来的二氧化碳分压（PaCO2）或通气过度导致PaCO2的上升，氧分压（Pao2）因低氧血症下降，以及肺泡-动脉氧分压梯度P(A-a)O2上升。计算P(A-a)O2梯度，通过消除通气对PaO2的影响，客观提示了肺功能。患宠吸入21%的氧气时，P(A-a)O2应小于10-15mmHg；吸入100%的氧气时，P(A-a)O2应该小于150mmHg。若吸入21%的氧气时，P(A-a)O2梯度大于15mmHg，则符合肺功能障碍。关于A-a梯度的计算，请见框1.1中的公式。

图1.3 通过鼻导管吸氧的侧卧患犬进行持续血氧监测。

框1.1 A-a梯度计算公式

肺泡-动脉血氧分压梯度通过消除通气对的影响，客观提示了肺功能信息。

初步评估SpO2与吸氧量（FiO2）的比值，与动脉血中氧分压与FiO2的比值（Pao2/FiO2）显示，犬两个数值之间有很好的相关性。随着进一步研究表明，测定SpO2/FiO2或将成为比PaO2/FiO2创伤更小的可靠方法。

胸部X线片可展示肺实质浸润，在腹侧提示肺炎，在背侧靠尾部提示非心源性肺水肿，而在肺周区域则提示充血性心力衰竭。在创伤患宠中，肺挫伤可能存在于任何肺区，但在48小时内可能都不会有明显的影像学表现，尽管人医中的最浓显影会在6小时内出现。此外，多达30%的人类创伤患者在最初的胸腔X线片上没有挫伤的影像学证据，这就是为什么经常提倡将CT作为胸腔成像的首选方式。在一项关于车辆创伤致死患犬的研究中，胸部X线片低估了挫伤的存在，同时高估了其严重程度。该研究还指出，在诊断肋骨骨折方面，胸部X线片的敏感性不如CT。关于使用胸腔超声诊断车祸患犬的肺挫伤的初步研究显示，与CT相比，超声诊断挫伤的灵敏度很高，要好于胸腔X线片。因此，对任何有已知或疑似外伤史的患宠，都应谨慎监测呼吸，并重复胸腔影像学检查。

胸部超声，也称为胸腔重点评估与创伤、分诊和追踪（TFAST），临床兽医能以此评估胸腔和心包积液、气胸和肺实质浸润等症状。尤其适用于病情不够稳定，无法进行胸腔X线检查的患宠，也是评估治疗效果的监测工具。胸部超声检查可在患宠俯卧或侧卧位下进行。胸腔积液一般可见于胸膜腔头侧或后腹侧空间内。以超声波帮助定位局部积液，可引导胸腔穿刺。评估是否存在气胸时，应评估胸腔尾部是否缺乏滑动征，缺乏时便可诊断为气胸。滑动征由内脏与顶层胸膜间正常的呼吸来回运动产生。(见视频1.1)。胸腔内的游离气体会使滑动征消失。细胞或液体渗入肺实质，如水肿、出血和肺炎，可以用超声在每半个胸腔的四个窗口（背侧尾部、头部、中肺叶区和肺周）评估是否存在超声穿透力增强现象，表现为与超声束平行的高回声线（B线），B线可单独或以凝聚形式出现（见图1.4及视频1.2）

视频1.1 TFAST中正常的滑动征，由内脏和顶层胸膜之间来回滑动的呼吸运动产生。

视频1.2 TFAST中凝聚性B线明显，由肺部浸润产生，使超声能够穿透至肺实质中。

图1.4 TFAST中的B线外观，由肺实质浸润增加使得超声束能够穿透而产生。

未完待续，后续文章继续分享心血管评估、神经系统、泌尿系统等。

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