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一例白内障诱导前葡萄膜炎的病例报告

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2024-10-24 22:23

投稿作者：杨阳

作者：杨阳

工作单位：芭比堂动物医院

摘要：葡萄膜炎是小动物临床常见眼科疾病，发病原因很多，如外伤性、免疫介导性、伴随全身感染性疾病、继发于其他眼病等。本病例，患病动物右眼确诊青光眼、白内障，后继发出现葡萄膜炎，表现前房房闪阳性，前房积血等。经过初步检查排除相关原因，眼部局部用药加全身用药后葡萄膜炎和前房积血明显好转。

关键词：葡萄膜炎；白内障，晶状体蛋白漏出

葡萄膜炎的发病率仅次于角膜、结膜这样的眼表疾病，也是临床上较常见的一类眼病。这可能也是因为葡萄膜炎一般的临床症状如红眼、畏光、眼睑痉挛等较容易被动物主人发现。而且虹膜很容易用肉眼观察。葡萄膜对维持眼内所有组织的生理功能起着重要作用，也容易受到眼中各部分状态的变化的影响，同时也影响其他组织。更进一步说，葡萄膜状态的变化很多时候其实是作为全身性疾病的一部分症状出现的或者由于眼部本身疾病诱发出现，比如白内障动物因为晶状体蛋白变性漏出到前房诱发葡萄膜炎。本文将对一例白内障诱发出现葡萄膜炎的病例进行介绍。

1. 基本情况

8岁家养泰迪公犬，未去势。2020年底确诊右眼青光眼和白内障，持续用药，眼压维持正常，右眼视力丧失。主诉最近发现右眼不透亮，动物精神状态良好，食欲正常。体重2.21kg，体温37.1℃，BCS评分4分（9分制），精神良好，听诊心音未见异常，肺音正常，触诊腹部柔软。

2. 诊断

2.1 眼科基础检查

1月19日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼白内障，角膜上皮层和晶状体前囊存在褐色沉积，牛眼，威胁反应，炫目、瞳孔对光反射消失。左眼晶状体前囊黑色素沉积。威胁反应，炫目、瞳孔对光反射正常。双眼荧光染色（-），右眼房闪（+），IOP：9mmhg，16mmhg。

2月5日；眼科检查见：右眼结膜充血水肿，痉挛，右眼房闪（+++），IOP：14mmhg，10mmhg。

2月8日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房有出血，无法看见虹膜和晶状体。右眼房闪（+++），IOP：12mmhg，12mmhg。

2月11日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，前房可见少量红色积血。右眼房闪（+++），IOP：14mmhg，15mmhg。

2月16日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，前房可见少量红色积血。右眼房闪（+++），IOP：14mmhg，15mmhg。

2月23日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，瞳孔散大，右眼房闪（+++），IOP：25mmhg，15mmhg。

3月7日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，瞳孔散大。右眼荧光染色（+），右眼房闪（+++），IOP：25mmhg，15mmhg。

3月14日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，瞳孔散大，右眼荧光染色（-），右眼房闪（+），IOP：11mmhg，13mmhg。

3月21日：眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，瞳孔散大，右眼荧光染色（-），右眼房闪（-），IOP：12mmhg，15mmhg。

4月4日；眼科检查见：双眼未见明显结膜充血水肿，痉挛。右眼前房可看见虹膜和晶状体，瞳孔散大，牛眼，威胁反应，炫目、瞳孔对光反射消失。左眼晶状体前囊黑色素沉积。威胁反应，炫目、瞳孔对光反射正常。右眼荧光染色（-），右眼房闪（-），IOP：10mmhg。见图1.

（图1 前房积血变化情况）

2.2 实验室检查

2月8日：血压190mmhg。

2月11日：血压190mmhhg。

3月7日：血压150mmhh。血常规生化均未见明显异常。

3月21日：血压160mmhg。

3. 治疗与预后

眼科局部用药，双氯芬酸纳，右眼一天四次。一周后未见明显效果，增加典必殊，右眼，一天四次；全身用药，迈微舒2.1mg，每天1次。盐酸贝那普利1mg，每天2次；氨氯地平1mg，每天一次。

3月21日复查，房闪（-）。

4. 讨论与分析

4.1 葡萄膜炎的诊断和治疗

多数情况下,我们根据特征性表现诊断葡萄膜炎,如眼球结膜巩膜的重度充血、房水闪辉、角膜后沉积物、前房积脓、前房积血等。但是要注意鉴别与葡萄膜炎同样出现红眼现象的结膜炎、角膜炎、巩膜炎及青光眼。而且在做出葡萄膜炎的诊断前,应该争取做尽可能详细的检查。进行葡萄膜炎的分类和确定病因时,需要同时思考病例最有可能属于全身感染、肿瘤性疾病、免疫介导性疾病、继发于其他眼病中的哪一类;还有为了确定预想(或排除这种可能性)都需要进行哪些进一步的检查,努力探究病因。无法确定病因时,还要通过CBC或血液生化检查等进行全身性疾病筛查。特别为了排除全身性感染疾病,要注意白细胞计数和白细胞分类这两个指标。怀疑病例有出血倾向时,要进行凝血系统的检查。针对疑似全身感染症的病例实施的检查包括:对猫主要考虑筛查弓形虫病、猫传染性腹膜炎(FIP)、猫免疫缺陷病毒(FIV)、猫白血病病毒(FeLv),对犬主要考虑弓形虫病、布鲁氏菌感染症、钩端螺旋体感染症、犬腺病毒1型及2型(CAV-1,CAV-2)、犬瘟热病毒(CDV)。

在基本确定病因的情况下,葡萄膜炎最有效的治疗方法还是对因疗法。

在被诊断为葡萄膜炎后,为防止并发症,应第一时间进行积极的抗炎治疗。甾体类药物是用于葡萄膜炎抗炎治疗的首选药物。可采用点眼及结膜下注射的局部给药方法或全身给药。甾体类药物的局部使用会导致角膜溃疡恶化,而且会增加泪液减少症病例角膜溃疡及局部感染的风险。因此,点眼或结膜下注射时,需通过荧光染色检查确认病例未发生角膜溃疡,并通过泪液分泌量测试确定泪液分泌量正常。全身用药时,需通过血液检查排除活跃期的全身性感染症,一旦发现,严禁使用甾体类药物。葡萄膜炎的治疗需采用角膜透过性良好的滴眼液。常用药物如0.1%地塞米松滴眼液。或者通常以泼尼松龙的抗炎剂量即每天1-2mg/kg起,起效后逐渐减量。初期诊断无法排除全身性感染疾病时,也多采用NSAIDS全身给药治疗。点眼治疗时,与甾体类药物相同,需要先通过荧光染色检査及泪眼分泌量测试等确认病例角膜无异常。这是因为NSAIDS会对角膜上皮造成损伤。葡萄膜炎治疗用药多采用角膜透过性良好的0.1%双氯芬酸滴眼液(每日1-4次)。

4.2 前房积血原因的鉴别和诊断

前房积⾎常常是全身性疾病的局部表现，只要是扰乱⾎眼屏障的疾病就有可能造成前房积⾎。

4.2.1 前房积血原因

前房积⾎的病因包括先天性异常、创伤、肿瘤、视⽹膜脱离、重度葡萄膜炎、出⾎或凝⾎性异常及系统性疾病等。

（1）创伤

由⻋祸、打架、撞击等造成的钝性或锐性创伤都可能造成前房积⾎，这类动物还可能表现出严重的临床症状，⽐如颅⻣⻣折或意识异常。创伤性前房积⾎相对容易诊断，尤其是在病史详细并进⾏彻底的体格检查及眼科检查的情况下。当怀疑为创伤性前房积⾎时，其他的诊断程序包括X光、超声和⾎液学检查，以确定是否有创伤造成的其他潜在损伤。

（2）肿瘤

⽆论是原发性肿瘤还是继发性肿瘤都可能造成前房积⾎。原发性⿊⾊素瘤和继发性淋巴瘤及多发性⻣髓瘤都可能造成前房积⾎。肿瘤引起前房积⾎的机制有很多种，对于原发性肿瘤，有可能是因为肿瘤分泌的⽣⻓因⼦促进新⽣⾎管⽣⻓及肿瘤的增⻓，⽽新⽣⾎管通常脆弱易碎，可能会出⾎，从⽽造成前房积⾎的表现。

（3）视⽹膜脱离

原发性或继发性视⽹膜脱离都可能造成前房积⾎。临床上原发性视⽹膜脱离很罕⻅，⽽继发性视⽹膜脱离可能是由创伤、感染性疾病、炎症、肿瘤、全身性⾼⾎压及先天性异常引起。

（4）前葡萄膜炎

前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）是指眼部葡萄膜的炎症，是⼩动物失明的最常⻅原因之⼀。炎症存在情况下，⾎管脆性增加，出⾎概率增⾼，从⽽造成前房积⾎的表现。

（5）出⾎或凝⾎性疾病

可能会引起前房积⾎的全身性出⾎性疾病包括⾎⼩板减少症、溶⾎性或⾮溶⾎性贫⾎以及凝⾎疾病。出⾎或凝⾎性疾病存在情况下，动物可能会出现瘀点、瘀斑甚⾄是体腔内⼤量的出⾎。

（6）系统性疾病

⾼压性视⽹膜病是全身性⾼⾎压最常⻅的眼部临床症状，前房积⾎可能是其表现之⼀。由于眼睛、中枢神经系统、⼼脏和肾脏的脉管系统具有⾃主调节功能，因此被称为终末器官，全身性⾼⾎压时常造成这些器官的显著损伤。

有些传染性疾病会导致⼴泛性⾎管炎，造成⾎液从⾎管膜渗出，在眼部表现为前房积⾎。这类疾病包括落矶⼭斑点热、蜱传播疾病⽴克次体病、曲霉菌病、⽝单核细胞埃⾥克体病等。

（7）先天性异常

先天性眼部疾病常在年轻动物且⽆可知的创伤性原因的动物上怀疑。这些异常包括柯利眼部异常、持久性玻璃体动脉和玻璃体视⽹膜发育不良。

（8）前房积⾎的诊断

由于前房积⾎的病因多样且复杂，对该病具体病因的诊断也需要全⾯⽽详细，包括详细的病史调查、全⾯的体格检查、眼科全项检查以及必要的实验室检查和影像学检查。

4.2.2 检查

（1）病史调查

和其他急诊情况⼀样，获取准确⼜全⾯的病史是最有⽤的诊断⼯具。免疫状态和驱⾍过程是⾮常有关联性的信息，有助于指导诊断计划。

动物的品种和特征对于发现潜在病因⾮常重要。对于年轻但健康的动物，应考虑先天性异常，尤其是特定品种；⽽⽼年动物常由于肿瘤和全身性⾼⾎压等情况⽽出现前房积⾎；不论年龄，所有动物都要考虑的病因学是中毒情况。地理位置、旅⾏史和其他临床症状是考虑蜱叮咬、真菌和传染病时⾮常有⽤的信息。获取现在和过去的⽤药史是⾄关重要的。据报道强效的磺胺类药物会造成⼈和⽝的葡萄膜炎和前房积⾎。过量使⽤苯丙醇胺造成全身性⾼⾎压也会出现前房积⾎的症状。

（2）体格检查

尽管有时候前房积⾎的病因很明显，⽐如创伤，但仍需要进⾏彻底的体格检查。检查整只动物⾮常重要，可以发现适当的诊断。听诊⼼肺、触诊腹部可以发现其他系统出⾎的证据。此外，存在出⾎性障碍的动物可能还存在瘀点或挫伤，从⽽为潜在病因提供证据。测量⾎压很重要。如果⾼于170~180mmHg⽽且存在终末器官损伤⽐如前房积⾎或视⽹膜出⾎，就需要考虑降压治疗了。

（3）眼科检查

每⼀个前房积⾎的动物都应进⾏全⾯的眼科检查。惊吓反应和迷宫测试来评估双眼视⼒，炫⽬反射和瞳孔对光反射来评估视⽹膜功能。如果动物稳定，可以进⾏STT检查，如果不稳定就稍后再做。必须要做荧光素染⾊，以确定⻆膜完整性。

所有眼科检查中最重要的可能就是眼压检查。⼤多数前房积⾎和前葡萄膜炎的病例IOP会降低。如果IOP正常或升⾼，应怀疑有继发性⻘光眼，必须将抗⻘光眼治疗放⼊治疗计划中。IOP升⾼也是散瞳剂（⽐如阿托品）使⽤的禁忌症。前房积⾎导致的继发性⻘光眼通常预后不良。双眼的前房和眼底检查都⼀样重要。全身性疾病引起的前房积⾎有很多不同形式，对⾎眼屏障的破坏程度各不相同，表现为前房积⾎、前房积脓或前房闪辉。尽管眼部结构检查⾮常重要，但完全前房积⾎的动物可能⽆法检查。完全的前房积⾎常常是由于急性出⾎。根据潜在病因不同，前房积⾎可能有不同的外观。但评估积⾎时，要注意到⾎液是否已经凝固；如果凝固，是从哪个位置开始凝固的。如果⾎液凝固，创伤性或感染性更有可能；如果没有凝固，出⾎性疾病则要放在鉴别诊断的⾸位。视⽹膜脱离、肿瘤或先天性眼部异常造成的出⾎异常既可能是凝固的，也可能是⾮凝固的，根据出⾎的严重程度和持续时间会有所不同。如果⾎液遮挡了眼部结构的评估，应使⽤超声来评估这些结构。

（4）实验室检查

由于发现潜在病因对于确定合适的治疗⽅案⾮常重要，额外的实验室检查也常常要进⾏。最⼩数据库包括⽣化、CBC、尿检应在每个前房积⾎的动物进⾏。⽣化检查有助于发现肝肾参数的异常，以及其他电解质及器官系统疾病。另外内分泌疾病也可通过⽣化检查看出。如果怀疑有内分泌疾病，应进⼀步检查相应的激素含量。CBC可⽤于评估不同⾎细胞，如果所有细胞受影响，可怀疑⻣髓疾病，可考虑⻣髓穿刺活检。所有动物都应进⾏⾎涂⽚和⼈⼯⾎⼩板计数。⾎涂⽚可查找是否有寄⽣⾍和红细胞形态或颜⾊的异常，有可能提示系统性疾病。贫⾎动物还应进⾏⽹织红细胞计数，以评估再⽣性。最后，尿液分析和尿⽐重检查可⽤于评估肾功能不全、⾎尿、传染病、蛋⽩尿和其他系统性疾病的异常。其他检查还有滴度检查（蜱⾍和病毒）和凝⾎检查。所有年龄的动物都应进⾏凝⾎检查。对猫来说，FELV、FIP、FIV都应作为考虑。

（5）影像学检查

调查全身性疾病时，胸部和腹部影像学检查⾮常重要。肿瘤、传染病和真菌病是前房积⾎的常⻅病因，腹部超声和胸部X光⽚建议⽤于没有明显病因的前房积⾎。胸部X光⽚可发现原发或转移性疾病，肺脏、⼼包和胸膜腔积⾎的发现可能会使治疗⽅法改变，并使预后更差。腹部超声可发现腹部的液体或⾎液，以及腹腔器官的异常。眼部超声是最有⽤的影像学检查。有助于诊断眼内肿块、眼内出⾎和视⽹膜脱离，尤其是在前房积⾎使得眼内结构直视检查受影响的情况。该检查有助于为视⼒的预后和舒适度提供更精确的评估。如有必要可进⾏CT、MRI等⾼级影像学检查。

4.2.3 前房积⾎的治疗

（1）治疗原则

治疗前房积⾎时，应包括对潜在病因和现有状况的治疗。如果存在体况不稳定的紧急状态，⾸先要解决这些潜在的致命性损伤或疾病。如果动物体况稳定，针对前房积⾎的眼部状况，最重要的治疗原则是控制葡萄膜炎及其并发症，以及防⽌出⾎复发。经验性治疗包括⽴即开始使⽤局部类固醇和散瞳剂。如果⾎液或纤维蛋⽩凝集，可前房内注射组织纤溶酶激活物。

（2）治疗药物

局部类固醇可防⽌出⾎复发，重新建⽴⾎眼屏障。最有效的局部类固醇是地塞⽶松磷酸钠和醋酸泼尼松⻰，这两者都可以透过完整的⻆膜来直接作⽤于前房。但使⽤前必须确定⻆膜完整性，⻆膜破损时禁⽤类固醇，因为类固醇会延迟⻆膜愈合。当前房积⾎和⻆膜损伤同时存在时，临床医⽣应权衡抗炎治疗与⻆膜损伤严重度来选择⽤药。全身性类固醇⽐如泼尼松也可以防⽌出⾎复发。尽管NSAIDs常⽤于治疗葡萄膜炎和降低炎症，但治疗前房积⾎时通常避免使⽤，因为会影响⾎⼩板功能，从⽽造成更多出⾎。

局部抗副交感神经药（如1%阿托品）可⽤于防⽌黏连和虹膜膨隆，以稳定⾎-房⽔屏障，降低睫状体痉挛。初始治疗建议局部使⽤阿托品2-3次每天，但⼀旦瞳孔散⼤，频率应降低，以免IOP升⾼和出现⻘光眼。前房积⾎治疗期间必须密切监测IOP。如果发现IOP升⾼，应停⽌使⽤阿托品，并⽴即开始抗⻘光眼治疗。⻘光眼的治疗是使⽤碳酸酐酶抑制剂、β阻断剂及缩瞳剂来减少房⽔产⽣和促进排⽔排出。

过去使⽤⽑果芸⾹碱来提⾼纤溶酶活性，但现在越发存在争议，因为会促使瞳孔缩⼩，从⽽增加黏连和虹膜膨隆的可能性，还会诱导前葡萄膜炎。急性病例在72h内出现凝⾎块的情况，应注射TPA来快速溶解凝块。但仅⽤于不太可能再次出⾎的病例。兽医⽅⾯使⽤该⽅法很少，因为费⽤、操作难度和显著的副作⽤。

（3）治疗⽅法

对于前房积⾎的推荐治疗⽅法如下：

① 通过强制性笼养休息来预防进⼀步的创伤。

② 使⽤眼部⽪质醇滴眼液（0.1%地塞⽶松或1%泼尼松），3次/天。

根据前房积⾎的程度，还有其他辅助治疗：

① 如果轻度前房积⾎不是继发于葡萄膜炎，可使⽤1%~2%⽑果芸⾹碱滴眼液3次/⽇，并交替使⽤去氧肾上腺素（10%）每两天⼀次来散瞳，以防形成虹膜黏连；如果轻度前房积⾎是继发于葡萄膜炎，可使⽤1%阿托品散瞳，2~3次/天。

② 如果出现重度前房积⾎，则不⽤⽑果芸⾹碱，⽽是使⽤1%阿托品眼膏或眼药⽔3次/天来缓解疼痛；同时使⽤全身性⽪质类固醇（如泼尼松或地塞⽶松）。

③ 密切监测眼压。

④ 如果出现初期⻘光眼，酌情使⽤碳酸酐酶抑制剂、β阻断剂及缩瞳剂来控制眼压。

（4）前房积⾎的预后

前房积⾎的预后很⼤程度上取决于潜在病因以及眼内结构损伤程度。⼀般，视⽹膜疾病的动物预后谨慎⾄预后不良。少量出⾎的⾮复杂性前房积⾎可能1周内症状消失；但如果复发或持续时间⻓，应进⾏进⼀步诊断。肿瘤时要考虑摘除眼球。慢性前房积⾎常出现继发性⻘光眼等并发症，其视⼒预后不良。前房积⾎量很少且IOP没有显著升⾼的动物，治疗后当积⾎解决后详细评估眼内结构及预后，这类动物视⼒预后⼀般较好。

参考文献略

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