认知行为治疗如何防止抑郁卷土重来丨《这样活 不抑郁》微课实操案例（下）
作者：巴洛（美），刘兴华等译
摘自：《心理障碍临床手册》
编辑/Jenny
编者按
夸父心理举办的陈祉妍教授微课《这样活 不抑郁》里，主要讲述认知行为治疗（简称CBT治疗），分为三个大的模块：自我评估模块，自我调整模块和自我预防模块。
今天，我们推荐一例咨询室里的案例，看看在CBT治疗如何在后期，如何帮助来访者，调整自己的思路，预防抑郁卷土重来。
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压制，你可能记得，是这样一种信念，你不能表达你对复仇感的恐惧。在你身上的表现就是有人会对你发火，并且最终会离开你。也就是说，如果你丈夫或你父亲对你不厌烦，或真的离开你的话，你不能要你想要的东西。
在你的压制图式之下的就是你的被抛弃图式，就是这样的一种感觉，别人要离开你，你不能要他们留下来。这就是为什么你会感到愤怒和恐惧，小时候是父亲，现在是被吉姆抛弃。
对你为什么会感到自己会被抛弃的原因的解释是，你感到某种我们还不知道的原因：你是有缺点的，这是一种感到自己有些坏，你是没有价值的，你很容易被人抛弃；因为你要你想要的东西，你就是令人讨厌的和坏的。这就让你相信，为什么吉姆会想要离开你——为什么，当你提出不同意见时，你已经看到他离开了家门。直到今天你应对你的害怕被抛弃的感觉的方法是压抑你的需要。
我这样的解释使你感到我们已经走到了正确的治疗轨道上了么？你觉得我说的对吗？这3个按钮或者说图式是被吉姆目前的状况激发了么？
米歇尔同意治疗师的解释，但还是坚持认为，“如果我提出什么要求，吉姆将会离开我。如果我什么都不要求，他就会很高兴和我在一起”。
为了改变米歇尔的图式聚焦治疗做准备，治疗师向病人解释了早年图式的实质和改变图式的过程。尽管具有被抛弃感的病人会有一种去选择会激发他/她潜在的图式的人做伴侣以保持其图式的倾向，但是他们常常会过高地估计伴侣真的抛弃他们的可能性。因此，在转变阶段治疗师会先采取这样的一种认知策略：检查米歇尔对其婚姻感到不安全的证据，以及如果她泄露出对丈夫的需要，她的丈夫是否真的会想要离开他。
T：有没有这样的可能，基于我们刚才提到的这些图式——你有这样的感受，你是有缺陷的或人们将要离开你——你会倾向于夸大吉姆对你的关注。
P：如果真是这样就好了，但我不这么想。
T：好，让我们来看一看。你为什么觉得吉姆是关系你，忠于你的？
P：他说他爱我。他常常很喜欢看着我，和我在一起……他和我出去时常常赞美我，所以我知道他依恋我。他给我买非常好的礼物——戒指、珠宝、口袋书——周末的时候他到我出去。他会问我想要去哪里度假，我想他确实想着我。
T：有什么证据说明他要离开你么？
P：当我们约会时，他有几次离开了我。
T：这是在你们结婚之后么？
P：不是，在我们结婚之后他再没有离开过我。
T：他说过任何关于要离开你的话么？
P：没有。
治疗师运用图式抽认卡片表来与这些图式战斗。他指导米歇尔定期阅读这张卡片：
现在我相信我必须放弃想要一个孩子的想法，否则吉姆肯定会离开我。我这样想是因为我的服从、缺陷和被抛弃的图式。我之所以会出现这些信念是我的父亲不关注我，无论何时我想要和他在一起他总会让我感到有挫败的结果。现实的情况是，在我们结婚之后吉姆从未离开过我，即使是在我们恋爱的时候，每次他离开我后都会回来。
我有很多证据证明吉姆很关注我、爱我、不会离开我。这些证据是：他说他爱我，和我在一起10年了，他给我买我想要的礼物；他和我一起在周末去度假；他从未想要一个人去度假；如果我离开的话他会担心我；他的家人对我很满意。有一次我坚持搬到郊区去住，他很生气但还是屈服了，并没有因此离开我。因此我可以告诉吉姆我想要什么，我相信他可能并不会因此而离开我。
然后治疗师进一步运用经验练习来帮助米歇尔松弛其图式。
T：你能想象你的父亲正从你身走，你要他回来和你呆一段时间么？
P：“爸爸，爸爸，爸爸，我想你回来和我玩。”
T：他说什么？
P：他假装没有听到，还是径自走开了。
T：现在你能不能大声说出他的想法呢？
P：（像父亲一样）“她又在那里叫了，想要我和她一起玩。她要得太多了，她要得那么多，这一定是她有什么不对。”
T：你已经是个成人了，现在你知道了他的想法，你想对他说什么么？
P：（对父亲）“我很生你的气，你怎么能这样想我。”
T：好的，请继续告诉他你的感受和你的想法。
P：好。（对父亲）“我是你的女儿。我不是一个宠物。我想和你在一起只是因为我爱你，和你在一起我感觉很好。我是你的女儿，我希望你是爱我的，想要和我在一起。你是一个坏父亲，因为你不是这样的。”
在下面的治疗中，治疗师帮助米歇尔看到，缺陷图式是怎样被激发的。
T：关于图式的一个不太好的情况是它们很顽固，尽管它们让人不愉快。人们会倾向于保持一种自己熟悉的信念，而不是改变为一个新的不同信念。即便熟悉的信念是令人痛苦的，让人感到不高兴的，人们还是会觉得保持熟悉的比新的不同的信念更舒服。
P：我这样对待自己真是很傻。我会这样对待自己这使我感到很可怕。
T：“可怕”一次意味着你在抱怨自己，或者“可怕”就像是在这样说，你就这么干？
P：是的，这两个说法都对，现在你也看到了，我真的是很傻。
T：嗯，现在请你先不考虑自己，而是站在一个客观的位置上看这个问题。如果每一个来我这儿接受治疗的病人都有一个图式，他们都像你一样在一遍又一遍地重复这些图式。那么你是否认为我应该为他们存在这样的一些问题而认为他们很傻呢？
P：不，我确信你不会这样认为。但我确实认为你现在就是这样看我的。
T：好的，我想这里你是不是又运用了缺陷图式来反对自己，以证明你又做错了事情了。这就是你刚才所在的么？
P：是的，是的。
T：所以这是治疗中的另一个例子，你可以用它来看到自己是怎样将自己看做是一个低下的不充分的人的。我们也许可以在治疗情境中或治疗情境外，看到你觉得自己是愚蠢的或是被别人看做是愚蠢的，你可以这样问自己：等一下，这可能是我的图式起作用了。这可能不是亚瑟真正的意思，或者这不是吉姆真正的意思。
接下来，也就是最后一个步骤，转变由图式驱动的行为。就是要病人矫正那些在不断强化其图式的长期的行为模式，这样才能使他/她的生活获得改善。
T：有些什么事情你想要和吉姆一起做，但又因为害怕被他抛弃而不敢提出来的么？
P：我想有很多这样的事情，但我最想要的是性生活更多一些。但我不敢向他提出来，我怕烦着他。
T：你能想出一个办法使得你能告诉他你的想法，又能得到一个积极地或者至少是中性的回答，这样你就不会再和以前一样陷入你的图式么？
P：我可以依偎着他，吻他但不直接问题，而是暗示我真的很想和他做爱，我想要我们更亲密些。我会去吻他，抚摸他，诱惑他。
T：很好。如果把这个作为你的家庭作业，去依偎着他并暗示要做爱，你觉得怎么样？
P：这样很棒，我想这是你给我的最好的家庭作业。
在病人完成了她的家庭作业并获得了成功之后，她随后被鼓励来对丈夫不仅是提出性要求，也提出了想要养一个孩子并关怀他/她的要求。很快，她明显地改善了，感到了充分的自信，便结束了治疗。
好多年过去了，我们偶然得知她已经有了一个孩子，她的婚姻看起来更幸福了，她再没有抑郁发作过。
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